구순열성형술 시 완전 구순열로 인하여 코 바닥(nasal floor)이 존재하지 않는 증례들은 구륜근의 기능적 연결이나 코 구조물에 대한 기능적, 심미적 개선을 완성도 높게 달성하기가 어려운 도전적인 과제이다.

완전 구순열에서 코 바닥에 대한 점막 재건술은 이차 치유를 기대하며 아무 처치를 하지 않는 방법에서부터 내측의 코중격(nasal septum) 부위와 외측의 비강 점막, 혹은 상악골을 피개하고 있는 협측 점막으로부터 가동성이 충분한 점막 피판을 확보하기 위하여 광범위한 박리(dissection)를 시행하거나, 혹은 개열로 인한 여분의 입술 조직을 이용한 L-피판(lateral flap)이나 M-피판(medial flap)을 적용하는 등의 많은 방법들이 소개된 바 있다[1-4]. 이들 방법 중 입술과 근육 재건술만을 시행한 후, 이차 치유를 계획하는 것은 반흔 수축이 발생하여 시간이 경과함에 따라 이차 구순열 코변형의 원인이 되므로 바람직하지 않다. 많은 구순구개열 외과의사들이 Millard [5]가 제시한 L-피판을 적용하여 코 바닥에 대한 점막 재건술을 시행하는 데 친숙하지만, 개열이 심하게 넓어진 증례에서는 충분한 점막 피개가 이루어지지 않을 수도 있다.

이에 본 논문에서는 개열이 10 mm 이상으로 넓은 양측성 혹은 편측성 구순열에 대한 구순열성형술 시 코 바닥 재건을 위하여 하비갑개 피판(inferior turbinate flap; T-피판)을 이용한 증례들을 통해 수술 기법을 소개하고, 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 1: 비대칭적 양측성 구순열

6개월 된 남자 환아가 양측성 구순열을 주소로 저자에게 의뢰되었다. 타 관련 기형이 없는 구순구개열로 구순열의 경우 우측은 불완전 구순열, 좌측은 완전 구순열을 보이는 비대칭적 양측성 구순열의 소견을 보였다. 수술은 본원에서 구인두 삽관을 통한 전신마취하에 시행하였다. 좌측의 완전 개열 부위에서 전상악골(premaxilla)과 치조 분절 사이의 거리가 11 mm로 넓어져 있어(Fig. 1A) 코 바닥 재건을 위해 T-피판을 이용하기로 하였다. 출혈 감소와 조직 확장을 위해 하비갑개와 수술 부위에 1:100,000배로 희석된 에피네프린이 포함된 리도카인(Huons Lidocaine INJ.; Huons, Seongnam, Korea)을 적정량 주입한 후 하부기저형 하비갑개 피판을 최대한 크게 형성하였다(Fig. 1B). 내측에서는 서골-비중격(vomero-septal) 피판을 거상하여 T-피판과 연결하여 코 바닥을 형성하였다(Fig. 1C). M-피판과 L-피판은 재단(trimming)하여 봉합함으로써 비강 저부의 구강층을 형성하였고(Fig. 1D), 그 전방으로 개열측 협점막을 충분히 전진시켜 순측 전정부를 형성하였다(Fig. 1E). 통법에 의하여 전순피판(prolabial flap)을 형성한 후, 우측 불완전 개열에 대해서는 좌측과 균형이 맞도록 잉여 조직을 절제하였다(Fig. 1F). 매트리스 봉합을 시행하여 구륜근을 연결한(Fig. 1G) 후, 입술의 미세구조를 재건하여 주고 reverse-U 절개를 통한 연골 간 봉합을 시행하여 일차 비성형술을 시행하였다(Fig. 1H). 환아는 합병증 없이 회복되었고 수술 후 기능적, 심미적 재건이 양호하게 이루어져 출판에 대한 환아 보호자의 서면 동의와 함께 보고하는 바이다(Fig. 2).

Fig. 1. Operative views from case 1. (A) The alveolar gap of the left-sided cleft measures 11 mm. (B) An inferiorly based inferior turbinate flap is prepared. (C) The turbinate flap is sutured to the medial vomero-septal flap to reconstruct the nasal floor. (D) The M-flap and L-flap are connected to bridge the alveolar gap intraorally. (E) A buccal mucoperiosteal flap from the cleft side is advanced in front of the bridging tissues to create the labial vestibule. (F) A prolabial flap is prepared, and excess tissue from the right-sided incomplete cleft is surgically trimmed. (G) Functional muscular reconstruction is performed. (H) The operation is completed with primary rhinoplasty and the creation of Cupid’s bow and the lip tubercle.

Fig. 2. Pre-operative (A) and post-operative (B) frontal photographs of case 1.

증례 2: 악간골 변형이 심한 양측성 구순열

국외 봉사수술 중 4개월 된 남자 환아가 양측성 구순열을 주소로 저자에게 의뢰되었다. 타 관련 기형이 없는 양측성 완전 구순구개열로 전상악골이 심하게 우측으로 회전되면서 돌출되어 있는 상태였다. 특히 전상악골과 좌측 치조 분절 간의 개열이 13 mm로 넓어져 있어(Fig. 3A) 구륜근의 연결이 가능하도록 전상악골을 재위치시킨 후 T-피판을 이용한 코 바닥 재건을 계획하였다. 구인두 삽관을 통한 전신마취하에 먼저 전상악골을 후퇴시키기 위하여 서골 점막에 1.5 cm 정도의 수직 절개를 가한 후, 서골-전상악골 봉합(vomero-premaxillary suture) 후방부에서 골겸자를 이용하여 5 mm 정도의 서골조직을 절제하였다(Fig. 3B). 이후 전순피판을 들어올리면서 전비극(anterior nasal spine) 부위에서 코중격 방향으로의 tunneling을 통하여 서골 절제한 부위까지 접근한 후 서골구(vomer groove)로부터 골절제가 이루어진 전방부의 전상악골을 분리하여 전상악골 전방에서 구륜근의 연결이 가능하도록 후퇴시키면서 가능한 중앙에 재위치하였다. 골 간 고정은 별도로 시행하지 않았고 수직 절개한 부위를 흡수성 봉합사로 매트리스 봉합하여 이동된 골조직을 간접적으로 지지하여 주었다[6].

Fig. 3. Operative views from case 2. (A) Initial diagnosis shows a severely rotated and protruding premaxilla with a very wide gap on the left-sided cleft. (B) Vomer ostectomy is performed posterior to the vomero-premaxillary suture through a vertical incision on the vomer crest. (C) The left-sided inferior turbinate flap is prepared. (D) The right-sided inferior turbinate flap is prepared. (E) The superior margin of the turbinate flap is sutured to the pyriform margin, while the inferior margin is sutured to the mucosal part of the lateral nasal flap, forming the lateral tissue for nasal floor lining. (F) The lateral tissue framework is advanced medially, with the cutaneous part sutured behind the columella to reconstruct the nasal sill. The C-mucosal flap is sutured to the free margin of the inferior turbinate flap to reconstruct the nasal floor. (G) Functional muscular reconstruction is performed. (H) The operation is finalized with primary rhinoplasty using bilateral reverse-U incisions.

구순열 수술을 위한 디자인과 마킹은 현대적인 양측성 구순열 수술 개념에 의거하여 진행하였고, 코 바닥 재건을 위하여 좌측과(Fig. 3C) 우측에서(Fig. 3D) 하부기저형 T-피판을 거상하였다. 개열의 폭을 고려하여 좌측의 T-피판을 더 크게 형성한 후, 반시계 방향으로 90도 회전하여 상연(superior border)을 이상연(pyriform margin)에 봉합하여 pyriform defect를 피개하였다. T-피판의 하연은 비점막 피판(nasal mucosal flap; N-피판)의 점막연과 봉합함으로써 코 바닥 재건을 위한 외측의 복합피판을 형성하였다(Fig. 3E). 비익저(alar base)에 기반한 이 복합피판을 개열부를 지나 내측으로 전진시켜 N-피판의 피부 부위(cutaneous part)를 비주 기저부의 후방에 봉합하여 nostril sill을 재건하였다. 코 바닥을 재건하기 위하여 내측의 C-점막 피판과 외측 복합피판의 free margin을 봉합하였다(Fig. 3F). 우측에도 같은 과정을 반복하면서 비익저와 nostril sill의 위치, 그리고 비공의 크기에 대한 대칭성을 맞추었다. 이후 기능적 재건술을 위하여 구륜근을 전상악골 전방부에서 긴밀하게 연결하였다(Fig. 3G). 심미적 재건을 위하여 큐피드 궁, 중앙 결절(median tubercle)과 상순의 구조를 정상적으로 맞추기 위한 미세 봉합을 시행하였고, 동시에 일차 비성형술을 시행하였다(Fig. 3H). 수술 후 환아는 합병증 없이 회복되었다.

증례 3: 수술이 지연된 편측성 구순열

국외 봉사수술 중 8개월 된 여자 환아가 구순열을 주소로(Fig. 4A) 저자에게 의뢰되었다. 타 관련 기형이 없는 구순구개열로 진단하고 입원시켰으나 감기로 인하여 수술을 시행하지 못하였다. 환아는 가정 형편상 수술을 받지 못하다가 2년 후에 다시 저자에게 의뢰되었다. 구순열성형술 시 생후 28개월로 구순열 변형은 방치되어(Fig. 4B) 재건해야 할 비강 저부의 개열이 10 mm로 측정되었다(Fig. 4C). 구인두 삽관을 통한 전신마취하에 구순열성형술을 시행하였으며, 코 바닥 재건을 위해 하비갑개로부터(Fig. 4D) 하부기저형 T-피판을 20 mm 정도의 길이로 형성하였다. T-피판은 90도 시계 방향으로 회전한 후 피판의 상연은 pyriform defect를 피개하기 위한 봉합에 이용하고, 하연은 N-피판과 봉합하여 외측 복합피판을 형성하였다(Fig. 4E). 비강저 피개를 위한 내측 피판은 C-점막 피판이 순소대쪽으로 확장된 피판으로, 개열측의 비주 연장을 위해 비주 후방에 삽입되었다. 외측 복합피판을 내측의 비주 후방에 연결하면서 개열측 비공의 크기와 입술의 길이를 결정하였다. 내측의 점막피판은 뒤집어서 외측 복합피판과 봉합하여 코 바닥을 형성하였다(Fig. 4F). 구강점막에 대한 재건은 외측 구강점막이 긴장 없이 전진되면서 내측 점막연과 봉합이 되어 정상적인 labial sulcus를 형성하였다. 이후 근육에 대한 재건(Fig. 4G)과 함께 개열측 코에 reverse-U 절개를 통한 일차 비성형술을 시행하여 수술을 완성하였다(Fig. 4H). 수술을 마친 후 마취 회복 과정에서 환부로부터 지속적 출혈이 인지되었다. 구개열 부위를 통하여 지혈제가 함유된 콜라겐 제제를 T-피판의 공여부에 packing하고, 10여 분간의 거즈 압박을 통하여 지혈을 하였고, 이후 환자는 정상적으로 수술과 전신마취로부터 회복되었다.

Fig. 4. Operative views from case 3. (A) Clinical features of the cleft deformity at 8 months of age. (B) Clinical features of the cleft deformity at 28 months of age. (C) The alveolar gap measures 10 mm at its widest point. (D) The nasal floor is absent due to the cleft deformity, revealing the inferior turbinate mucosa. (E) The superior margin of the turbinate flap is sutured to the pyriform margin, and the inferior margin is sutured to the mucosal part of the lateral nasal flap, forming a composite flap for the lateral tissue of the nasal floor lining. (F) The medial mucosal flap is rotated and sutured to the free margin of the turbinate flap to reconstruct the nasal floor. (G) Functional muscular reconstruction is performed. (H) The operation finalized with primary rhinoplasty, Cupid’s bow creation, and cutaneous refinements.

구순구개열 환자 중에는 사회경제적 여건 등의 다양한 요인으로 인하여 적절한 시기에 병원 치료를 받지 못하고 개열이 심해지는 경우가 있다. 특히 치조 분절 간 개열의 폭이 증가한 증례에서는 구륜근의 기능적 연결과 수술 후 반흔구축이 없는 심미적인 상순과 코 모양의 회복이라는 구순열성형술의 목표 달성이 제한될 수 있다. 본 논문의 증례들에서는 넓어진 구순열에 대한 구순열성형술 시 하비갑개 피판을 적용함으로써 코 바닥과 코 바닥의 구강층을 점막조직으로 완전 피개하여 기능적, 심미적으로 성공적인 수술을 시행하였다.

구순열성형술 시 T-피판은 Noordhoff [7]에 의하여 적극적으로 적용되기 시작하였다. Noordhoff 등[8]은 T-피판을 L-피판과 함께 코 바닥과 구강 내 구강 점막 재건에 이용하였다. 수술 기법이 점차 변화됨에 따라 L-피판을 함께 사용하지 않고도 수술 후에 비익저의 위치, 순측 구강 전정부의 형성, 그리고 중상을 동반한 치조 누공의 형성으로 인한 재수술이 필요하지 않았음이 보고되었다[9]. 또한 편측성 완전 구순열 환자에서 수술 전 비치조 정형치료를 통하여 치조 분절 간의 개열을 5 mm 이내로 좁힌 후, L-피판을 동반하지 않은 변형 T-피판을 적용하여 비익저의 위치, 비강 저부와 구강측 점막 피개라는 측면에서 장기간의 우수한 결과가 제시되었다[10].

코 바닥 재건을 위한 T-피판은 하부 기저형으로 설계하고 절개선은 하비갑개 상부에 위치하는 상연, 피판의 길이를 결정하는 transversal incision, 그리고 하연으로 이루어지며, 이 U자 모양의 절개선은 하연의 절개선에서 이상연 절개와 연결된다. 개열의 크기에 따라 T-피판의 크기를 조절할 수 있지만 기본적으로 하비갑개 점막 전체를 최대한 들어올림으로써 안정성 있는 피판의 크기를 확보할 수 있으며, 피판에 대한 역행(retrograde) 박리의 정도에 따라 피판의 가동성을 조절할 수 있다.

양측성 완전 구순열에 대한 수술에서도 구강 내 순측 전정부의 형성과 코변형을 교정하기 위한 비강 저부의 점막 재건은 중요한 수술 원칙들 중의 하나이다. 이를 달성하기 위해 여러 가지 점막 재건술의 장점과 단점들이 소개되었지만 일치된 합의가 없어 코 바닥 재건술 방법의 선택은 집도의의 선호도와 수술 숙련도에 따른 결정이라고 여겨진다. 일반적인 술식은 Millard [5]의 L-피판을 연골 간 절개 부위에 삽입하여 비익저를 재위치하거나, 개열이 넓을 경우에는 T-피판을 연골 간 절개 부위로 전진시키고 pyriform defect를 피개하기 위하여 외측의 협점막 피판을 이용하는 것이다. 기본적인 술식 외에도 많은 구순구개열 외과의사들이 다양한 변법을 적용하여 L-피판과 T-피판을 구사하고 있다[3,4].

본 논문의 증례 1과 증례 2는 비강 저부와 해당 부위의 구강 내 점막 피개를 위하여 T-피판을 거상하였지만 적용한 방법에서는 차이가 있다. 증례 1에서는 코 바닥 형성을 위해 외측으로부터 T-피판을, 내측으로부터는 서골-비중격 피판을 거상하여 봉합하고, 그 전방으로 N-피판이 내측으로 전진되면서 C-피판과 봉합되면서 nasal sill을 형성하였다. 구강 내 순측 전정부는 입술의 잉여 조직을 이용한 M-피판과 L-피판을 후방부에 그리고 협점막 피판을 전방부에 위치시켜 재건하였다. 즉 내측의 비중격 피판을 들어올리고, T-피판이 비중격 피판과 봉합되었으며 N-피판과 협점막 피판이 분리되어 적용되었다는 점이 특징인 수술 기법이다.

증례 2의 경우 L-피판과 C-피판은 절제하였으며, 협점막 피판 역시 광범위하게 형성하지 않고 5 mm 정도의 완화 절개만 주었다. 특징적으로 코 바닥은 T-피판과 C-피판의 점막을 뒤집어 봉합하여 형성하였다. 비강저 전방의 nasal sill은 T-피판과 연결되어 내측의 비주 후방으로 전진된 N-피판에 의하여 형성되었다. 그리고 구강 내 순측 전정부는 근육과 함께 내측으로 전진된 구강 점막에 의해서 장력 없이 형성되었다.

증례 3의 경우 증례 2의 T-피판 술식이 편측성 구순열에 적용된 것이다. 양측성에서의 술식과의 부분적 차이점은 개열측의 비주 높이를 정상측과 맞추기 위한 비주 연장을 위하여 상순소대(upper labial frenum) 방향으로 확장된 C-점막 피판을 비주 후방부에 봉합한 점이다. 그 이외의 술식은 증례 2와 같이 협점막 피판을 거상하지 않고, T-피판과 N-피판을 복합 피판으로 이용한 방법으로 Denadai 등[11]에 의하여 고안된 변형 T-피판 술식을 따른 것이다.

T-피판 술식의 장점은 무엇보다도 많은 양의 점막조직을 확보할 수 있다는 것이고 그로 인해 구순열성형술을 위한 주변조직의 과도한 박리가 감소된다는 점이다. 즉 증례 2나 증례 3에서처럼 개열측의 협점막에 대한 절개선, 상악골이나 전상악골 부위에 대한 박리와 골막에 대한 처치, 그리고 골조직이나 연골조직의 노출을 남기게 되는 비중격 피판의 거상이 불필요하다. 특히 증례 2에서와 같이 서골 절제술로 인해 전상악골에 대한 서골로부터의 혈행이 차단된 상태에서는 전상악골 부위의 골막과 점막이 보존된다는 점은 전상악골의 치유 및 성장에 유리하다. 또한 비강저 부위에 노출면(raw surface)이 남지 않는다는 장점이 있다. 특히 개열이 넓을 경우 증례 1에서처럼 내측의 비중격 피판이 거상된 부위나 외측이상구(pyriform aperture) 부위의 노출면이 점막으로 피개되지 않을 경우 수술 후 치유 과정에서 반흔 수축으로 인해 구순열 이차 변형의 한 요인이 될 수 있다. 반면에, 증례 2나 증례 3에서처럼 T-피판의 상연이 pyriform defect를 완전히 피개하고, 내측에서는 비중격 피판이 거상되지 않으며, N-피판과 연결된 T-피판의 커다란 점막 조직이 개열 부위를 충분히 피개하므로 장기적으로 우수한 코의 모양과 기능을 기대할 수 있을 것으로 여겨진다.

T-피판의 문제점으로는 피판 형성을 위한 추가적인 수술 조작이 외과의사의 숙련과 공여부에 대한 철저한 지혈을 필요로 한다는 점과 변형 T-피판 술식 후 드물게 증상을 동반한 치조 누공이 남을 수 있다[12]는 점이다. 누공의 발생은 세밀한 봉합을 통하여 예방할 수 있을 것으로 판단된다. 결론적으로 하비갑개 피판을 이용한 완전 구순열의 코 바닥에 대한 점막 재건술은 특히 개열이 넓은 증례에서 구순열성형술의 완성도을 높일 수 있는 방법으로 사료되는 바이다.

None.

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