치근 천공은 근관계와 외부 치아표면 사이의 교통으로 정의되는데, 병적인 흡수의 결과 혹은 치료 도중 의원성으로 발생한다[1]. 이 중 의원성 손상은 근관치료의 과정 중 근관와동 형성, 근관형성, 포스트 공간 형성 시에 주로 발생하는 것으로 보고되었다[2-7]. 치과치료 중 어떠한 상황에서도 의원성 치근 천공은 발생할 수 있고, 이는 치료의 실패로 귀결될 수 있다.

최근에는 치아 상실 시 임플란트를 이용한 치료법이 보편화되었고, 이에 따라 임플란트 식립과 연관된 문제점 또한 증가되고 있다[8,9]. 임플란트 식립 시 인접 치아에 대한 손상은 근관치료의 영역과도 관련될 수 있다[10]. 이로 인해 나타날 수 있는 치수의 손상은 자연적으로 치유되는 경우도 있으나, 근관치료가 요구되기도 한다. 교정치료에서 고정원(anchorage)을 획득하기 위하여 치조골에 식립하는 micro-screw (micro-implant) 또한 널리 사용되고 있는데[11,12], 이들의 주된 식립 위치가 치근 사이의 치조골이고 이에 따라 치근, 치주인대 및 치수에 손상을 가할 수 있는 가능성도 존재한다. 이 경우 손상 초기에 치수조직이 구강 내 환경에 노출되기 때문에 치수의 괴사로 이어질 수 있다. 이뿐만 아니라, 치근단 병소의 치료를 위한 적절하지 않은 치료계획과 수술적 접근으로 인해 불필요한 치근의 손상이 발생할 수도 있다.

치근 천공의 예후는 천공의 위치, 크기, 진단 및 치료 시간, 치주 조직의 손상 정도, 수복 재료의 밀봉 능력 및 생체 적합성에 따라 달라진다. 이러한 의원성 손상의 주요 치료 목표는 치주 조직의 오래 지속되는 손상을 방지하도록 하는 것이다. 적절한 진단과 치료 계획을 수립한다면 치아를 발치하지 않고 보존적으로 유지할 수 있다. 이에 본 증례보고에서는 임플란트 및 교정용 micro-screw 식립 및 외과적 근관치료 과정에서 발생한 치근의 천공을 치료한 결과를 보고하고자 한다. 본 연구는 후향적 증례보고로서 경북대학교치과병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board; 승인번호: KNUDH-2024-08-01-00)의 심의를 거쳐 심의면제를 승인받았다.

Case 1

61세 여자 환자가 오른쪽 아래 앞니에 임플란트를 심은 후 인접 송곳니가 씹을 때마다 아프다는 것을 주소로 내원하였다. 이전 개인치과의원에서 하악 우측 측절치(#42) 부위에 임플란트를 식립한 후, 하악 우측 견치(#43)의 통증으로 #42 부위 임플란트를 제거하였고, 이후 #43에 대한 근관치료를 시작한 상태로 본원으로 내원하였다. 임상 검사상 #43은 타진에 양성반응이 있었으나, 동요도는 없었으며 치주낭 탐침 깊이는 정상이었다. 치근단 및 파노라마 방사선 사진 검사에서 #43 근단부 하방의 방사선 투과성 병소가 관찰되었다(Fig. 1A). 술 전 cone-beam computed tomography (CBCT)에서 #43과 연관된 치근단 병소가 확인되었고, 이전에 #42 부위의 임플란트 식립을 위한 골 삭제 시 드릴이 #43 치근부위를 침범했던 것으로 추정되었다(Fig. 1B-E). 따라서, #43의 증상이 있는 치근단치주염으로 진단하였고, 근관치료를 이어서 시행한 후 경과 관찰하기로 결정하였다.

Fig. 1. Preoperative periapical radiograph (A) and cone-beam computed tomography (B-E). Periapical and mesio-lateral radiolucency were observed (blue circle).

러버댐을 적용하고 근관 작업장을 산정하였으며(Fig. 2A), ProTaper Gold system (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland)을 사용하여 F3 (#30/0.09) 크기로 근관을 형성하였다. 그리고 2회의 근관 소독을 추가로 진행하였으며, 근관이 건조되는 양상을 확인한 후 Gutta-percha point (DiaRoot; Diadent, Burnaby, BC, Canada)와 AH Plus Jet (Dentsply Maillefer) 실러를 사용하여 continuous wave compaction technique으로 근관충전하였다. Uni-Fil Flow A1 (GC, Tokyo, Japan) 및 Gradia direct PA1 (GC) 사용하여 코어를 형성하였다. 근관치료 후 8개월 경과 관찰 시 치근단 방사선 투과상 병소가 치유되었고 lamina dura의 재생이 관찰되며, 임상 검사상 타진에 존재하던 양성반응이 사라졌다(Fig. 2C).

Fig. 2. Serial periapical radiographs of right mandibular canine. (A) Working length determination, (B) after root canal obturation, (C) 8-month follow-up.

Case 2

32세 여자 환자가 왼쪽 위 어금니에서 고름이 나온다는 것을 주소로 내원하였다. 2년 전 개인치과의원에서 교정치료를 받았고, 1개월 전부터 상악 좌측 제2대구치(#27)의 구개측에 농루(sinus tract)가 발생하였다고 하였다. 2년 전 #26과 #27 사이의 치조골에 교정용 micro-screw 식립 시 치아에 시린 느낌이 있어 바로 제거하였고, 시린 증상이 상당 기간 지속되었음을 진술하였다. 상악 좌측 제1, 2대구치(#26, #27)는 타진 및 촉진에 정상반응을 보였고, 동요도는 관찰되지 않았지만, #27에 대한 한랭검사와 전기치수검사에 음성반응을 보이고, 치주낭 검사에서 탐침 깊이는 #27의 근심협측 부위에서 7 mm로 측정되었고 다른 부위는 정상이었다. 치근단 방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진에서 #26, 27 근단부 하방의 방사선 투과성 병소가 관찰되었다(Fig. 3A). 구개측 누공에 대한 추적 치근단 방사선 사진에서 gutta-percha가 #26과 #27 구개측 치근첨 부위로 향하는 것을 확인하였다(Fig. 3B, C). 술 전 CBCT 영상에서 #27 구개측 치근의 근심면 천공 및 #26, 27의 치근단 병소가 관찰되었다. 이환된 치근첨과 연결된 좌측 상악동의 점막 비후 또한 관찰되었다(Fig. 4B, C). 따라서, #26, 27의 치수 괴사를 동반한 만성치근단농양으로 진단하였고, 재근관치료 후 경과 관찰하기로 계획하였다(Fig. 3D). #27의 경우 천공부위 처치를 위하여 필요시 잠재적으로 의도적 재식술(intentional replantation)을 계획하였다.

Fig. 3. Periapical radiographs before and after non-surgical root canal treatment. (A) Preoperative, (B, C) gutta-percha insertion for sinus tract tracing, (D) post-operative radiographs.

Fig. 4. Cone beam computed tomography. (A-D) At the first visit, (E-H) 3 months after the completion of root canal treatment. While the periapical lesions of #26 was decreased, that of #27 (red arrow) still existed in the same status as the original (blue arrow).

근관치료는 #26과 #27 순차적으로 진행하였으며 #26의 경우 mesiobuccal (MB), second mesiobuccal (MB2), distobuccal (DB), palatal (P)의 4개의 근관을 확보하고 각각 master apical file은 #35, #30, #40, #45로 산정 후 K-file (Mani, Tochigi, Japan) 사용하여 step-back technique으로 근관을 형성하였다. 2회의 근관 소독을 추가로 진행하였으며, 근관이 건조되는 양상을 확인한 후 Gutta-percha point (DiaRoot)와 AH Plus Jet (Dentsply Maillefer) 실러를 사용하여 측방가압법으로 근관 충전하였고 Uni-Fil Flow A1 (GC) 및 Gradia direct PA1 (GC) 사용하여 코어를 형성하였다. #27은 MB, DB, P의 3개의 근관을 확보하였으며 각각 master apical file은 #35, #35, #45로 산정 후 K-file (Mani)을 사용하여 step-back technique으로 근관을 성형하였다. 3회의 근관 소독을 추가로 진행하였으며, 근관이 건조되는 양상을 확인한 후 Gutta-percha point (DiaRoot)와 AH Plus Jet (Dentsply Maillefer) 실러를 사용하여 측방가압법으로 근관 충전하였고 Uni-Fil Flow A1 (GC) 및 Gradia direct PA1 (GC) 사용하여 코어를 형성하였다(Fig. 3D).

근관치료 완료 3개월 후 경과관찰을 위하여 촬영한 CBCT 사진에서 #26은 방사선 투과성 병소의 크기가 뚜렷하게 감소되었으나, #27의 구개측 치근의 근심면과 치근단 병소의 치유가 일어나지 않는 것이 확인되었다(Fig. 4E-H). #27의 치유가 일어나지 않는 것으로 판단하고 의도적 재식술을 통하여 천공부위 수복을 계획하였다.

1:100,000 epinephrine을 포함한 2% lidocaine을 사용하여 국소마취 후 발치 겸자를 사용하여 조심스럽게 발치하였다. 발치 후 치근첨 및 천공부위에 붙어있는 육아조직을 제거하고 천공 부위의 extra-oral infection으로 유래된 치석을 제거하였다. 그 후 치근첨을 기준으로 치근단 부위 3 mm 절단 후 역충전 와동을 형성하였다. 그리고 칼슘 실리케이트계 시멘트인 Well-Root PT (Vericom Co., Chuncheon, Korea) 사용하여 수복 후 재식하였다(Fig. 5A-D). 치아가 구강 외에서 처치된 시간은 약 15분 미만이었다. 의도적 재식술 후 3개월 경과 관찰 시 방사선 투과상의 크기가 감소되고 있음이 관찰되었으며(Fig. 5H), 임상 검사상 타진 및 촉진 시 불편감이 존재하지 않았고 초진 당시 존재하던 농루는 소실되었다. 6개월 추적검사 시 농루와 임상증상이 재발되지 않았으며, 타진 및 촉진 시에도 불편감을 호소하지 않았다.

Fig. 5. (A-D) Intentional replantation sequence. (A, B) Periapical granulation tissue continuously attached the root apex of the extracted tooth (blue circle) and bacterial biofilm associated with the root perforation (red circle). (C, D) Filled calcium-silicate material in the retrograde cavity and perforated root cavity. (E-H) Sequential periapical radiographs. (E) Immediately after the completion of the non-surgical root canal treatment, (F) 1-week post-operative, (G) 3-month follow up, (H) 6-month recall check. At the 6-month follow-up, there were no signs of sinus tract and sensitivity for percussion and palpation tests.

Case 3

53세 남자 환자가 오른쪽 위 송곳니 뿌리 부분에 염증이 생겨서 제거를 했는데 재발되었다는 주소로 본과로 내원하였다. 약 20년 전에 전치부 6-unit bridge 치료를 받았고, 1개월 전 송곳니 부위 잇몸이 붓고 누르면 통증이 발생하기 시작하였고, 개인치과의원에서 절개 및 배농 치료로 염증을 제거하였으며, 계속되는 치료에도 증상이 호전되지 않았고, 치근 손상으로 발치를 권유 받았다고 하였다. 임상 검사상 상악 우측 견치(#13)에 대한 타진 및 촉진에 음성반응을 보이고 동요도는 없었으며 치주낭 탐침 깊이는 정상이었다. #13 협측 부착치은 부위에 부종과 함께 누공이 관찰되었다. 치근단 방사선 사진 및 파노라마 방사선 사진에서 #13 근단부 하방 및 치근 측면에 방사선 투과상이 관찰되었다(Fig. 6A-C).

Fig. 6. Preoperative radiographs. (A, B) Panoramic and periapical radiographs showed the presence of radiolucency at the periapical region and along the lateral aspect of the root. (C) Gutta-percha cone tracing indicated that the medio-lateral root surface of #13 was associated with the sinus tract. (D-G) Preoperative cone-beam computed tomography demonstrate a loss of hard tissue on the buccal side of the root, accompanied by associated lateral lesions. R, right; L, left; A, anterior; P, posterior.

술 전 CBCT 영상에서 #13 치근의 근심협측 부위의 치아 경조직 소실 및 이와 연관된 측방병소가 관찰되었으며, 근단부에도 방사선 투과상이 관찰되었다(Fig. 6D-G). 따라서, #13의 만성치근단농양 및 치근 측방 천공으로 진단하였고, 미세치근단 수술을 통하여 천공부위를 수리하기로 계획하였다.

마취, 판막 거상 및 봉합 술식을 제외한 모든 술식은 현미경(OPMI PICO; Carl Zeiss, Göttingen, Germany)하에서 시행하였다(Fig. 7A-D). 1:100,000 epinephrine을 포함한 2% lidocaine을 사용하여 국소마취 후 triangular flap 디자인으로 절개 후 periosteal elevator를 이용하여 판막을 거상하였다. 판막 거상 후 고배율 현미경하에서 측방부의 염증 조직을 제거한 후, 추가적인 지혈을 위해 0.1% epinephrine 용액(Bosmin; Jein Inc., Seoul, Korea)을 적신 면구를 적용하였다. 이후 병소 주변을 관찰하였고, 진단 방사선 사진들에서 예상되었던 치근 경조직 소실 및 노출된 근관 및 충전물질이 관찰되었다(Fig. 7A). 근단부 주위에도 육아조직이 관찰되어 근단부 3 mm 절제 및 육아조직 소파를 시행하였다. 이후 ultrasonic tip (JETip; B&L, Ansan, Korea)을 이용하여 3 mm 깊이로 역충전 와동을 형성 후, 노출된 충전물질의 제거와 더불어 근관 내 공간을 형성하였다. 근관 내 공간은 부가적인 유지력을 아래의 방법으로 부여하였다. #330 carbide 버를 이용하여 충전물질(gutta-percha)이 제거된 근관에서 협설측으로 연장하여 undercut을 부여하였다(Fig. 7B). 0.1% epinephrine 용액을 적신 면구를 위치시켜 지혈을 얻은 후 메틸렌 블루 용액을 적용해 염색하여 형성된 와동을 검사하고 다른 문제점이 없는지 관찰하였다(Fig. 7C). 와동 건조 후 Biodentine (Septodent, Saint-Maur-des-Fossés, France)을 이용하여 형성된 와동을 충전하였으며(Fig. 7D) 초기경화가 일어날 때까지 적절한 수분을 유지한 채로 기다렸다. 초기경화를 확인한 후 변연부를 둥근 수기구(hand instrument)로 burnishing 후 조심스럽게 세척하여 충전재가 씻겨 나오지 않음을 확인하였다. 수술 부위는 4-0 coated polyglycolic acid braided (Surgifit, Busan, Korea) 봉합사를 이용하여 봉합하였으며 이후 수술 7일 후 봉합사를 제거하였다. 봉합사 제거 시 누공이 소실된 것이 관찰되었다. 수술 후 4년까지 경과 관찰하였으며, 별다른 증상 없이 방사선 투과상의 크기가 현저하게 줄어들면서 치유가 일어나고 있으며, 누공의 재발도 발생하지 않았다(Fig. 7H).

Fig. 7. (A-D) Illustration of micro-periapical surgery (apicoectomy) procedure. (A) After flap elevation, noted loss of hard tissue from the tooth root and exposure of the root canal space. (B) A 3-mm of root end was resected, and additional retention form was made by bucco-palatal directional extension in root canal. (C) The inverted cavity is subsequently filled with Biodentine (Septodent, Saint-Maur-des-Fossés, France). (D) The initial setting of Biodentine is confirmed. (E-H) Serial periapical radiographs. (E) Preoperative, (F) 3-month, (G) 1-year, (H) 4-year postoperative.

치근 천공을 진단하기 위해서는 임상적인 진단과 방사선학적인 진단이 사용될 수 있다[5,13-15]. 근관치료 중 발생한 의원성 손상의 천공은 근관 내부의 멈추지 않는 출혈이나 전기근관장 측정기의 부적절한 사인 등으로 인지되기도 한다[16,17]. 하지만 위 증례들처럼 근관치료가 이미 진행된 상태로 내원하거나, 근관치료 전의 치아에서는 방사선학적인 평가가 병행되어야 치근 천공의 정확한 진단이 가능하다. Shemesh 등[18]에 따르면 치근단 방사선 사진과 CBCT를 이용하여 치근 천공을 진단할 때의 민감도과 특이도를 비교하였을 때, 두 촬영술에서 모두 오진단을 할 확률이 높긴 하였지만, CBCT에서 치근 천공을 진단하는 데에 유의하게 높은 민감도를 보여준다고 하였다.

첫 번째 증례는 임플란트로 인한 치주인대강 침범으로 인해 치근단 혈관이 절단되어 치수생활력에 부정적인 영향을 미친 것으로 보인다. Yi 등[19]은 임플란트 식립 시 생긴 인접 치아의 손상을 직접적인 치근의 손상이 가해진 경우, 치근표면에 임플란트가 붙은 경우, 임플란트와 치근 사이의 거리가 1 mm 미만으로 근접한 경우로 분류하였고 이에 따라 발생하는 합병증에 대해 보고하였는데, 총 32개의 손상된 치아 중 21.9%에서 근관 치료가 필요하였고, 그중 3개의 치아는 발치되어 총 90.6%의 치아 생존율을 보인다고 보고하였다. 또한 인접 치아의 손상이 직접적으로 가해진 그룹에서 가장 높은 빈도로 근관치료가 필요하다고 언급하였다. 첫 번째 증례의 경우 임플란트 식립에 의한 치근 손상으로 인해 근관치료를 시작한 상태로 내원한 경우로, 정확하게 어느 부분까지 치근의 손상이 발생하였는지는 확인이 어렵지만 여러 가지 임상적 증상으로 미루어 보았을 때 직접적인 치근의 손상 보다는 치근표면에 임플란트가 근접하였기 때문일 것으로 추정되며, 이로 인해 근관치료만으로 증상 및 치근단 염증이 성공적으로 해결된 것으로 판단된다.

두 번째 증례에서 교정용 micro-screw에 의해 치근 천공과 그에 따른 치주 조직의 손상이 발생하였다. 이런 경우에 치수생활력을 관찰하면서 자연적으로 치유되기를 기대할 수도 있지만, 치수생활력 상실이 관찰되는 즉시 근관치료를 시행하는 것이 바람직하다. 적절한 시기에 근관치료를 통하여 감염원을 제거하면 치아 주위 조직의 치유를 기대할 수 있다. 이 증례의 경우 치근 외 세균막의 존재로 통상적인 근관치료에 반응하지 않았음이 의도적 재식술 과정 중에 확인되었고, 치근 외 세균막을 제거하는 동시에 천공부를 수복함으로써 치유를 유도할 수 있었다. 1993년 Lee 등[20]이 발표한 아말감과 mineral trioxide aggregate (MTA)의 밀폐능력 비교에서 MTA가 가장 낮은 변연부 누출이 관찰되었으며 Torabinejad 등[21] 또한 MTA의 우수한 밀폐능력을 입증한 논문을 보고하였다. 이후 최근까지도 MTA는 치근 천공에서 우수한 밀폐력을 가진 재료로 널리 사용되고 있다. 본 증례에서는 의도적 재식술을 통한 치근 천공 수복에서 MTA가 아닌 칼슘 실리케이트계 시멘트인 Well-Root PT (Vericom Co.)를 사용하였다. Well-Root PT의 경우 칼슘이온방출량 및 경조직생성 정도를 비교하였을 때 ProRoot MTA와 Biodentine과 유사한 정도의 생체적합성 및 생물학적 활성을 가지나, 유의하게 짧은 경화시간으로 의도적 재식술과 같은 빠른 처치를 요구하는 곳에 용이하게 사용된다[22].

2016년 Cho 등[23]에 따르면, 의도적 재식술의 생존율은 술 전의 치주 문제나 치근 결함이 없는 경우에 12년간의 추적검사에서 93%에 이를 정도로 높은 생존율을 보였다, 상악 치아, 구강 외 시간이 15분 미만인 경우 현저하게 높은 성공률을 보인다. 2024년 Luo 등[24]은 술 전에 치주적인 문제적을 가진 치아의 경우 의도적 재식술 시 생존율은 1년간의 추적검사 차이가 없었으나 추적검사의 기간이 길어질수록 생존율은 현저하게 떨어짐을 보고하였다. 본 증례에서는 치주적인 문제를 동반하지 않는 상악 치아를 대상으로 하였고, 구강 외 처치 시간을 15분 이내로 제한할 수 있었기 때문에 치근흡수 및 유착이 없다면 장기간의 예후가 우수할 것으로 판단된다.

세 번째 증례는 재근관치료가 우선적으로 고려되어야 하나, long bridge의 지대치로 기능하고 있어, 광범위한 재수복에 대한 부담으로 치근단 수술을 시도한 것으로 보인다. 이전에 시행된 치근단 수술이 실패하였고, 비외과적 재근관치료로 해결하기에는 한계가 존재한다. 따라서, 해당 치아가 long bridge의 지대치인 점 및 이전 수술의 문제점을 교정하기 위해 미세치근단수술을 하기로 결정하였다. 또한, 초진 방사선 사진상에서 치근의 흡수를 의심하였으나, 염증 치료를 위해 수술을 받았다는 환자의 진술로 치근면 손상을 의심하고 CBCT를 촬영하였다. CBCT상에서 손상된 치근면 변연이 매끄럽지 못하고, 흡수에서 나타나는 “bowl-shaped” 병소가 아닌 불규칙한 형태를 보인 것으로 보아, 부적절한 치근단 수술로 인한 치근면 손상으로 판단되었다[25]. 따라서, 재수술을 시행하기로 결정하였다. 통상적인 치근단 수술 과정인 치근단부 3 mm 절제 후 역충전 와동을 형성하였으나, 기존에 손상된 치근면과 연결되어 있음이 확인되었고, 밀폐의 어려움이 예상되었다. 통상적인 MTA cement는 긴 경화시간으로 수술 중 wash-out될 가능성 등을 고려하여 fast-setting cement인 Biodentine을 적용하여 밀폐력 향상을 도모하였다. 부가적인 유지형태를 근관 내에 부여하고, Biodentine 충전 후, 초기경화가 일어날 때까지 적절한 수분을 유지한 채로 기다렸다. 초기경화를 확인한 후 변연부를 둥근 수기구로 burnishing 후 조심스럽게 세척하여 충전재가 씻겨 나오지 않음을 확인한 후 봉합하였다. 치근의 손상이 광범위하였음에도 불구하고, 미세치근단 수술을 통하여 치아를 유지할 수 있었다. 술 후 4년이 경과된 현재도 long bridge의 지대치로 여전히 기능하고 있음을 확인할 수 있었다.

위 3가지 증례 모두, 일상적 치과치료 중에 흔히 발생하는 상황이 아니며, 치료의 난이도가 높고 예후가 불확실하다. 그렇지만 각 증례마다 벌어진 상황의 원인들을 세심하게 분석한다면, 각 상황에 맞게 적절한 치료계획을 세우고, 알맞게 치료하여 치아를 보존할 수 있을 것으로 사료된다. 첫 번째 증례의 경우 치근 손상이 일어났지만, 결과적으로 치수과사로 인한 증상이 발생하였음과 추후 부작용으로 골 치유 과정 중의 치근흡수 정도까지만 예상되어, 근관치료 후 경과를 보며 치유를 기대하는 치료계획을 설정할 수 있다. 두 번째의 경우도 치수괴사로 인한 치근단 병소와 천공부 밀폐 부족으로 인해 발생한 경우이므로, 근관치료와 천공부위를 밀폐할 수 있는 적절한 재료를 선택하는 계획을 설정할 수 있다. 세 번째 증례는 미세치근단 수술의 적응증에 해당되나, 치근단 와동이 통상적인 형태가 아니어서 유지력을 향상시킬 수 있는 재료 및 기법을 적용하는 치료계획을 통하여 해결할 수 있었다.

이와 같이 통상적이지 않은 증례를 마주치더라도, 세심한 진단을 통해서 원인을 파악하고, 이를 바탕으로 적절한 치료 재료와 술식을 포함한 치료계획을 설정한다면, 성공적인 치료를 통하여 치아를 보존할 수 있을 것이다.

This study was supported by Kyungpook National University Dental Hospital Institute for Dental Research (2024).

The authors declare that they have no competing interests.