지속성 특발성 치조통(persistent idiopathic dentoalveolar pain, PIDP)은 명확한 치과적 원인 없이 안면, 치아, 치주 부위에 지속적인 통증 및 이상 감각을 특징으로 하는 만성 통증 장애이다[1]. 이 질환은 용어 정의에 있어 오랜 기간 혼란을 야기했으나, 2020년 국제구강안면통증분류(International Classification of Orofacial Pain, ICOP)에서 기존의 비정형 치통(atypical odontalgia), 일차성 지속성 치아 치조 통증 장애(primary persistent dentoalveolar pain disorder), 환상통(phantom tooth pain)을 PIDP로 통합 정의하였다[2]. PIDP는 오랫동안 용어의 변화 및 질환의 정의에 대한 모호함으로 진단과 치료에 어려움이 있어 치과의사와 환자 모두에게 도전이 되고 있다[1].

PIDP는 일반적으로 구강 내 특정 부위에 발생하는 만성 통증으로, 치과적, 신경학적, 근골격계적 원인이 없는 경우에 진단된다[1]. 주된 임상 증상은 깊고 압박감 있는 통증으로, 주로 치아와 그 주변 조직에 국한된다[1,3]. 임상적 및 방사선학적 검사에서 이상 소견이 발견되지 않는 경우가 많아 통증의 원인을 특정하기 어렵다[1,3]. 따라서 PIDP는 '배제 진단'으로 불리며, 다양한 검사와 진단 과정을 통해 다른 원인들을 배제한 후에 최종적으로 진단된다[3].

PIDP의 유병률은 연구에 따라 다양하게 나타나며 0.03%에서 6%까지 분포되고 있다[4,5]. 주로 중년 여성에게서 더 흔하게 나타나는 경향이 있어, 성별, 호르몬, 그리고 심리적 요인의 관련성이 제기되었다[4]. 초기에는 불안, 우울 등 심인적인 요인으로 발생되는 것으로 여겨지기도 하였으나, 이는 많은 연구들에서 검증되어 관련이 없음이 확인되었다[4]. 오히려 이러한 만성 통증을 가진 환자들은 고통 속에서 지내게 됨으로 인해 결과적으로 우울과 불안이 동반되는 경우가 많았다[6].

PIDP의 원인이 명확하지 않기 때문에 더욱 관리가 어려운 질환으로, 치료에는 크게 약물 치료와 비약물 치료로 구분된다[5]. 약물 치료로는 항우울제, 항경련제, 국소 약물 등이 사용되며, 만성 질환의 특성상 장기간의 약물 치료가 필요하다[5]. 그러나 약물의 부작용으로 인해 치료에 어려움을 겪는 경우가 있어, 이런 경우 비약물 치료가 대안으로 고려된다[7]. 비약물 치료에는 침술(acupuncture), 마사지(massage), 경피신경전기자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 인지행동치료(cognitive behavior therapy, CBT), 스트레스 감소를 위한 명상(meditation) 등이 포함되며, 이러한 물리적 치료와 심리적 중재는 통증 완화와 삶의 질 향상에 도움을 줄 수 있다[7].

최근에는 많은 신경병증통증(neuropathic pain) 및 두통 치료에 신경자극장치(neuromodulation devices)가 비약물 치료법으로 사용되고 있다[8,9]. 이는 약물 치료에 반응하지 않는 PIDP 환자들의 통증 관리를 위한 유망한 대안으로 주목받고 있다. 신경자극장치는 특정 신경경로에 전기 자극을 전달하여 통증 신호의 뇌 전달을 조절하는 원리를 이용하며, 이를 통해 약물 사용을 줄이고 보다 효과적인 통증 조절이 가능할 것으로 기대된다[10].

PIDP의 장기적 예후는 다양하며, 그 어떤 치료에도 효과를 보이지 않을 수 있다[9]. PIDP가 만성 질환이며 심리적 요인이 관여될 가능성이 높다는 점을 고려할 때, 환자 관리에 있어 통증의 실재성을 인정하고 공감하는 것이 매우 중요하다[9]. 적절한 환자 상담은 불필요한 치료 요구를 줄이고 신뢰 관계를 형성하는 데 도움을 줄 수 있다[6].

본 연구의 목적은 PIDP의 특성, 진단 및 관리에 대한 최신 지견을 종합하여 정확한 진단과 효과적인 치료 방안을 제시하는 데 있다. 특히, 최근 주목받고 있는 비약물적 치료법인 신경자극장치의 소개와 그 치료 효과에 대한 체계적 고찰을 통해 만성 통증 관리의 새로운 방향을 제시하고자 한다. 이를 통해 PIDP 환자들의 삶의 질 향상과 더 나은 치료 결과를 위한 임상적 지침을 제공하고자 한다.

PIDP의 임상적 특징, 유병률 및 병태생리학

임상적 특징

PIDP는 명확한 이상 소견이 관찰되지 않는 치아 및 치조골 부위에 지속적이고 깊은 통증이 특징이며, 통증은 보통 중등도로 환자에 따라 다양하게 나타난다. 또한 치아 또는 치조골 부위 넘어 안면부, 저작계까지 통증이 확대될 수도 있다[11]. 이러한 통증을 ICOP에서는 지속성 특발성 안면 통증(persistent idiopathic facial pain)으로 나누고 있다[2]. 통증은 오랜기간 진통제에 반응하지 않는 형태로 자발적이거나 타진, 촉진 또는 교합 등에 의해 유발되기도 한다[11]. 주로 강렬하고 깊으며 지속되는 통증을 나타내는 경우가 많으며, 화끈거리고 퍼져 나가는 통증으로 표현하기도 한다[12]. 일부의 경우 이질통, 무감각, 감각 이상 등의 감각 변화를 동반하기도 하며 이러한 통증은 대개 편측에 발생되지만 양측으로 발생되는 경우도 드물지는 않다[12]. 이러한 통증은 국소마취에 대한 다양한 반응을 보이는데, 완전한 통증 완화, 유의미하지만 완전하지는 않는 통증 완화, 모호한 반응 등 다양한 결과를 나타낸다[4,13].

PIDP에 대한 ICOP의 진단 기준은 다음과 같다[2].

1. 최소 3개월 동안 매일 2시간 이상 지속되는 통증.

2. 깊고 둔하며 압박감 있는 통증.

3. 임상 및 방사선 검사에서 명확한 이상 소견 없음.

4. 다른 ICOP 또는 국제 두통 분류(The International Classification of Headache Disorders 3rd edition) 진단에 부합하지 않음.

유병률

PIDP는 연구에 따라 유병률이 0.03%에서 6%까지 다양하게 보고되고 있다. Malacarne 등[4]의 연구에 따르면 근관치료 등의 치과 치료 후 발생되는 빈도가 5%–5.3%, 자연적, 비치성으로 판단된 경우가 3%–3.4% 정도였다. Nuñez 등[5]의 연구에 의하면 PIDP 발생률이 100,000명당 4.4명으로 추정하여 유병률이 0.03%로 보고되었다. Herrero Babiloni 등[14]의 연구에서는 ICOP에 대한 기준에 따라 연구한 최신 연구에서 PIDP의 유병률을 2.1% 정도로 보고 있다.

Khatib 등[6]의 연구에서는 근관치료를 받는 환자의 3%–6%가 경험한다고 보고하였다. PIDP의 호발 성별 및 평균 연령의 분포를 살펴보면, 여성이 남성에 비해 우세하며, 평균 연령은 40–50대로 나타난다[4,5]. 모든 연령대에 상악 구치부, 소구치부가 호발된다[6].

병태생리학

PIDP의 병태생리는 논란이 많이 되고 있다[15]. 초기에는 우울증, 히스테리와 같은 정신 질환의 징후라고 여겨지기도 했다. 그러나 많은 연구들에서 이들과의 관련성이 없다는 것이 밝혀졌다[15]. 오히려 만성 통증인 PIDP가 지속됨에 따른 이차적인 우울증 등의 심인적 요인이 동반되는 것으로 여겨지고 있다[12].

일부 연구에서는 신경혈관성 편두통(migraine)과의 연관성을 주장하기도 하였지만 많은 연구에서 직접적인 관련성을 찾기 어려우며, 이 또한 현재는 혈관의 변화가 신경학적 변화에 이차적인 것으로 여겨지고 있다[12]. 또한 편두통의 치료 요법이 PIDP 치료에 크게 효과적이지 않다고 보고되고 있다[12].

PIDP의 일부는 자연적, 특발성으로 발생되기도 하지만 치과 치료 또는 외상 발생된 PIDP의 경우 외상 이후 발생되는 외상후 신경병증통증(post-traumatic trigeminal neuropathic pain, PTNP)과 많은 부분에서 겹쳐 있어 진단의 어려움이 많다[16].

지금까지 PIDP의 병태생리에 대해 받아들여지고 가장 많이 지지되는 가설의 경우 치아 및 치주 구조에 대한 외상이 조직의 연속성을 변화시키고 이로 인해 치아 주위 신경총의 변화를 일으켜 말초 감작이 발생될 수 있다는 신경병증통증의 한 형태로 여겨지고 있다[15,16]. 신경 손상이 PIDP에 영향을 미치는 유일한 요인은 아니며, 신경 외상 후 2차 손상이 지속적 말초 감작과 통각과민을 유발할 수 있다[14,16]. 이러한 변화는 말초 및 중추에서 다양한 변화로 이어져 PIDP의 복잡한 병태생리를 형성한다[16].

PIDP의 진단

PIDP의 진단은 ‘배제 진단’으로, 이는 다른 구강 안면 통증의 원인을 배제한 후에 내리는 진단으로 여겨진다[17]. ICOP의 PIDP 진단 기준을 기반으로 철저한 임상 및 방사선 검사를 통해 다른 질환을 배제해야 한다[16].

먼저 철저한 병력 조사가 필요하다[18]. PIDP의 진단에서 가장 중요한 부분이라고 볼 수 있다[18]. 처음 통증이 발생된 계기, 통증의 성격, 통증의 지속시간, 악화요인 및 완화요인 등을 환자와의 문진을 통해 얻어내야 한다[18]. 통증에 대한 문진 결과가 진단에 중요한 열쇠가 되는 경우가 상당히 많다[18].

다음으로는 철처한 임상 검사가 필요하다[6]. 통증의 영역을 특정한 뒤, 해당 부위의 치아, 치주, 구강 외 통증의 유발 가능한 영역에 대한 처절한 검사가 이루어져야 한다[6]. 치아 검사는 해당 치아 및 주변 치아까지 타진, 촉진, 치수 생활력 검사, 바이트 검사, 교합 등의 평가가 이루어져야 하며, 치주의 건전성 등을 평가한다[6].

또한 체성 감각에 대한 평가를 위해 정량적 감각 테스트(quantitative sensory test, QST)를 시행해야 한다[4,13,19]. 이는 신경병증통증 평가에 중요한 도구로, 여러 체성 감각 매개변수를 정량적으로 측정한다[4,19]. QST 매개변수의 변화는 말초 체성 감각 변화와 중추 감작을 시사한다[4,19]. 따라서 QST는 PIDP와 같은 신경병증통증의 진단과 평가에 필수적이다[4,19].

구강 외 검사로 해당 부위에 영향을 미칠 수 있는 저작근, 상악동 등의 검사도 함께 이루어져야 한다[17,18]. 저작근의 경우 기능 평가 및 촉진 검사를 통해 연관통의 유발 가능성을 평가하고, 상악동의 경우 코 막힘 등의 징후를 평가하고, 상악동 부위 촉진 등을 통해 이상 여부를 확인하게 된다[17,18].

이러한 임상 검사 후 치과방사선사진검사를 시행해야 한다[18]. 치아 및 치주 부위 원인을 찾기 위해 전체 구강 내 상태를 확인할 수 있는 파노라마 치과방사선사진(panoramic radiograph) 및 해당 부위의 표준 촬영이 필요하며, 상악동의 이상 여부 확인을 위해서는 워터스 치과방사선사진(Waters' radiograph) 검사가 필요하다[18]. 필요에 따라서는 정확한 골성 및 구강 외 평가를 위해 콘빔컴퓨터단층촬영(cone-beam computed tomography)의 평가도 고려되어야 한다[18].

많은 PIDP를 가진 환자들은 만성 통증으로 고통을 받아 왔다[15]. 만성 통증은 불안, 우울 등의 심인적 문제를 야기할 수 있다[15]. 물론 반대로 이러한 심인적인 문제를 가지고 있는 환자들의 경우 통증 관리의 많은 어려움이 있다[15]. 따라서 심인적인 요인의 평가를 위한 설문지 평가(Symptom Checklist-90-Revision 등)가 필요하다[15].

이러한 검사를 종합하여 특정 원인이 확인되지 않게 되면 PIDP로 진단되게 된다.

앞서 언급한 바와 같이 PTNP와 PIDP는 많은 부분에서 겹쳐 있다[16]. 외상이 주된 원인일 가능성이 있으며, 이로 인한 신경병증통증이 발생한다는 점에서 매우 혼동이 야기된다[16]. 그러나 진단학적으로 PTNP의 경우 철저한 임상적, 영상학적 검사를 수행 후 외상에 의한 신경손상 징후가 명확히 확인될 경우로 정의할 수 있으나 PIDP의 경우 이러한 검사상 명확한 징후가 확인되지 않을 때라는 점이 감별 요인이라고 볼 수 있다[16]. 하지만 이러한 정의로도 임상적으로 명확히 구분되지 않는 부분이 존재한다[16]. 이러한 점이 임상가들로 하여금 매우 도전적 과제로 여겨진다.

PIDP의 관리

PIDP는 만성 통증으로 특정 원인이 없다는 점에서 치료에 많은 어려움을 야기한다[7,18]. 이러한 점은 환자들을 더욱 힘들게 하기도 하여 환자 관리에 어려움이 크다[7,18]. 이러한 만성 통증의 관리를 위해서는 종합적인 접근이 필요하다[7]. 현재까지 알려진 PIDP의 치료로는 크게 약물 치료와 비약물 치료로 나눠볼 수 있다[7].

PIDP의 약물 치료에는 항우울제, 항경련제, 국소 약물에 이르기까지 다양한 약물이 이용된다[20]. 이들은 환자의 증상의 심도에 따라 단독 또는 복합 처방이 이루어질 수 있다[20]. 또한 환자에 따라 효과적인 약물의 종류가 다르며, 효과를 보이는 용량도 다양하다[20]. 따라서 환자의 통증을 적절히 관리할 수 있는 최적의 약을 선택하고 최적의 용량을 결정하는 것이 매우 중요하다[20]. 그러기 위해서는 환자 개개인별 약물 처방 및 변경이 이루어지는 것이 필요하며 최적 용량 적정을 위해 세심한 관리가 필요하다[20].

약물 치료

항우울제(antidepressants): 항우울제는 PIDP 관리에서 중요한 역할을 한다. 특히 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs)와 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)는 이러한 만성 통증 조절에 효과적이다[20]. 가장 효과적인 약물로는 TCAs의 아미트립틸린(amitriptyline)으로 16주 후에 65%의 환자에서 30% 이상의 통증 감소를 보였다[7,20]. 미르타자핀(mirtazapine) 역시 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수를 억제하여 통증을 완화함으로써 PIDP 환자에게 유용한 또 다른 선택지로 여겨진다[7,20]. TCAs의 경우 만성 통증에 매우 효과적이나 항콜린성 작용, 심장질환 발생가능성 등의 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우가 있다[20]. 이러한 경우 SNRIs를 대안으로 사용할 수 있다[21,22]. 둘록세틴(duloxetine), 벤라팍신(venlafaxine)이 추천되며 이들은 상대적으로 부작용이 적고 PIDP와 같은 만성 통증에 효과적임이 확인되고 있다[21,22].

항경련제: 항경련제는 신경병증통증 완화에 효과적이며, PIDP 관리에서도 유용하다고 보고되고 있다[7,20]. 주로 사용되는 항경련제로는 가바펜틴(gabapentin)과 프레가발린(pregabalin)이다[7,20]. 가바펜틴이 신경병증통증 조절에는 좀 더 효과적이나 어지러움, 혈구조성변화 등의 부작용이 있어 이러한 부작용이 클 경우 프레가발린을 대안으로 사용하기도 한다[7,20].

국소 약물: 위에 언급된 전신 약물의 부작용이 크거나 전신 약물과 복합요법으로 국소 적용 약물을 고려할 수 있다[7,16]. 이는 통증 부위에 직접적으로 작용함으로써 통증을 완화한다. 국소 적용 약물로는 캡사이신 연고(capsaicin cream), EMLA 크림과 같은 국소 마취 연고 등을 고려할 수 있다[7,16,23,24]. 0.025% 캡사이신 연고는 감각 신경 섬유의 캡사이신 수용체 및 바닐로이드 수용체 1 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 1)을 자극하여 PIDP 환자의 통증을 50% 감소시키는 것으로 보고되었고, EMLA 크림은 60%의 PIDP 환자에서 통증을 감소시키는 효과가 있었다[7,16]. 캡사이신 연고의 경우 광범위한 부위에 닿게 되면 환자의 불편감이 매우 클 수 있기 때문에 많은 연구에서 이러한 약물이 통증 부위 외에 적용되지 않게 하기 위해 국소 적용에 용이한 스텐트 같은 구강 내 장치를 이용하는 것을 추천하고 있다[25].

또한 보툴리눔 독소 A (onabotulinumtoxin A, OnaBoNT A) 주사 요법도 고려될 수 있다[26-28]. OnaBoNT A를 이용한 연구들에서 이는 말초 신경병증통증 환자의 통증 강도를 감소시킬 뿐 아니라 이질통 및 통각 과민증도 감소시킨다고 보고하였다[26-28]. PIDP 조절을 위해 적용 가능한 OnaBoNT A의 적용 용량은 연구마다 다양하게 보고되고 있으나 25 U와 75 U의 사이에서 통증 완화에 유의미한 차이가 없음을 보고하였다[26].

비약물 치료

PIDP의 비약물 치료는 통증 관리와 환자의 삶의 질을 개선하는 데 중요한 역할을 한다[7,18]. 주요 비약물 치료 방법으로는 물리적 치료와 심리적 중재가 있다[7,18].

물리적 치료: 물리적 치료는 통증 인식을 차단하고 환자의 생활 질을 개선하는 데 도움이 된다[7]. 주로 사용되는 물리치료로는 침술, 마사지 및 물리치료, TENS, 냉온요법 등이 있다[7]. 먼저 침술은 특정 신체 부위에 바늘을 삽입하여 신경을 자극하는 치료 방법으로 통증 조절, 면역력 증진, 조직 재생을 촉진할 수 있다고 여겨진다[7]. 마사지와 다양한 물리치료 기법은 근육 이완 및 통증 완화에 효과적으로, 이는 환자의 통증 강도를 줄이고, 일상생활에서의 기능 회복을 도울 수 있다[7]. TENS는 저전력 전기 자극을 통해 큰 신경 섬유를 자극하여 통증 신호를 차단한다[7]. 이는 급성 및 만성 통증 환자에게 효과적으로 여겨진다[9]. 냉각요법과 온열 요법은 각각 염증을 줄이고 근육 이완을 촉진하여 통증 완화에 도움이 된다[7].

심리적 중재: 심리적 중재는 PIDP 환자의 정신적 건강을 개선하고, 통증 관리를 돕는 데 중요한 역할을 한다[6,7,14]. 주로 사용되는 방법으로는 CBT, 수용 및 헌신 치료(Acceptance and Commitment Therapy), 명상 및 이완 기법, 심리 교육 및 상담 등이 있다[14]. 환자의 평가에서 심인적인 요인이 확인되게 되면 전문가의 평가 및 치료를 위해 의뢰하여 협진하는 것이 매우 중요하다[7].

신경조절기법(neuromodulatory management): 최근 많은 만성 통증 분야에서 신경조절기법을 통증 관리를 위해 사용하고 있다[29-32]. 이러한 치료는 기존의 약물 치료에 실패하거나 약물 치료로 조절되지 않는 통증의 관리를 위해 대안 또는 보완적 역할을 할 수 있다[29-32]. 운동피질자극(motor cortex stimulation, MCS), 경두자기자극(transcranial magnetic stimulation, TMS) 및 경두직류자극(transcranial direct current stimulation, tDCS) 등이 있다[29-32]. MCS의 경우 두개 내 전극을 사용하여 뇌 활동을 조절하는 원리로 다른 뇌자극 연구보다 통증 감소 효과가 크다고 보고되나 침습적이고, 비용이 많이 드는 단점이 있다[30,32]. TMS는 자기장을 변화시켜 신경활동을 증가 또는 감소시키는 원리로, 강한 자기장은 신경세포를 탈분극시켜 활동 전위를 유발시키는 반면 저강도 자기장은 억제 인터뉴런을 자극할 수 있다[29,30]. 이러한 반복성 TMS는 만성 통증 환자의 통증을 상당히 줄이는 것으로 보고된다[31,32]. tDCS는 두피에 위치한 표면 전극을 통해 중추신경계에 저암페어 전류를 전달하여 신경활동을 조절하는 것으로 알려진 중추신경계의 특정 피질 영역을 표적으로 삼아 통증을 완화시키며, 안전하고 비용이 저렴하다는 장점을 가지고 있다[32].

현재까지는 편두통 및 삼차자율신경두통(trigeminal autonomic cephalgias) 등의 일차성 두통, 삼차신경통과 같은 신경병증통증 등의 만성통증에 대한 연구가 대부분이다[32]. 그러나 PIDP도 만성 신경병증통증의 하나로 이러한 신경조절기법을 이용한다면 기존 약물 치료 및 비약물 치료로 조절되지 않는 통증을 가진 환자들의 치료에 도움이 될 수 있을 것으로 여겨진다.

PIDP는 복잡한 만성 통증 상태로, 정확한 진단과 다면적인 치료 접근이 필수적이다. 무엇보다 철저한 병력 청취가 진단의 핵심이며, 임상 검사와 치과 방사선사진검사를 포함한 종합적인 평가를 통해 원인을 규명할 수 없는 경우에 PIDP로 진단될 수 있다. 그러나 이러한 질환의 치료는 여전히 도전적이며, 다양한 치료 방법이 있지만 환자마다 그 효과는 상이하다. 따라서 개별 환자에 맞춘 세심한 관리와 치료 전략이 필요하다. 특히, 신경 자극기기는 기존 치료에 반응하지 않는 환자들에게 효과적인 통증 관리 옵션을 제공함으로써 삶의 질을 향상시키는 데 기여할 수 있다. 향후 연구를 통해 진단 기준과 치료 프로토콜을 더욱 정교화하여 PIDP 환자들에게 보다 나은 임상적 결과를 제공하는 것이 매우 중요하다. 이를 통해 우리는 PIDP의 관리에 있어서 새로운 패러다임을 정립할 수 있을 것이다.

이 논문은 2022년도 재단법인 조선대학교 치과대학 교육문화재단 학술연구기금의 지원을 받아 연구되었음.

The authors declare that they have no competing interests.