결손된 치아를 회복시키는 여러 치료방법 중에 임플란트는 인접치를 손상시키지 않고 결손된 부위만을 수복하며 구강 내 저작기능을 회복하는 훌륭한 치료방법이다. 임플란트 치료는 높은 성공률을 보이며, 예측가능하고 신뢰할 만한 치료법으로 인정받고 있다[1]. 그러나 임플란트 식립 후, 임플란트와 관련되어 발생하는 여러 합병증들은 임플란트의 기대 수명을 짧게 한다. 이러한 합병증에는 크게 기계적 합병증[2]과 생물학적 합병증[3]으로 나눠볼 수 있다. 기계적 합병증에는 보철물 나사풀림, 지대주와 매식체(fixture)의 파절 등이 있으며, 생물학적 합병증에는 감염에 의한 임플란트 주위 질환이 포함된다.

건강한 임플란트는 탐침 시 출혈이 없고 임플란트 주위 부종이나 발적이 없으며, 삼출물이 관찰되지 않는 상태를 의미한다[4]. 임플란트 주위 질환은 임플란트 주위점막염(peri-implant mucositis)과 임플란트 주위염(peri-implantitis)으로 나눠볼 수 있다. 치태가 원인이 되는 임플란트 주위점막염은 탐침 시 출혈과 임플란트 주위 치은의 부종이나 발적, 또는 삼출물이 관찰되고, 임플란트 주위염은 임플란트 주위점막염의 증상과 함께 골소실이 관찰되는 질환이다[4].

임플란트 주위점막염의 경우 치은염과 비슷하게 연조직에 국한된 염증으로 가역적인 특징이 있다. 그러나 골소실이 이미 일어난 임플란트 주위염의 경우 다양한 치료법이 적용되었으나 치료의 결과가 항상 성공적이지 않으며, 재생치료의 경우에 지난 수십 년간의 노력에도 불구하고 아직도 명확한 결과를 보여주고 있지 않다[5].

임플란트는 수십 년간 사용해오면서 임플란트의 표면처리나 강도에 대한 부분은 지속적으로 개선되었으며, 이로 인해 기계적 합병증의 빈도는 이전보다 줄어들었으나, 임상에서 생물학적 합병증인 임플란트 주위점막염과 임플란트 주위염은 아직도 흔하게 관찰할 수 있다.

최근 메타분석 자료에 의하면, 임플란트 주위염의 유병률은 임플란트를 기준으로 측정한 경우 0.4%–36.6%까지 보고되고 있고, 사람을 기준으로 측정한 경우에는 1.0%–47.7%까지 보고되고 있다[6]. 임플란트 주위염의 유병률은 인종의 다양성과 상이한 진단기준의 영향을 받는 것으로 보인다[6]. 중국인 대상의 전향적 연구에서는 임플란트 주위염의 유병률은 사람을 기준으로 16.0%, 임플란트 기준으로 11.2%로 측정되었다[7]. 최근 한국인을 대상으로 한 연구를 보면 370명의 사람에서 1,189개의 임플란트를 조사한 결과 임플란트 기준으로는 19.7%, 사람을 기준으로는 6.7%의 유병률이 보고된 바 있다[8]. 임플란트 유병률은 기준이 사람인지 임플란트인지에 따라 달라지지만, 많게는 40.0%–50.0%까지 보고되고 있는 것으로 보아 임상에서 많이 관찰되는 현 상황과 크게 다르지 않다고 보인다.

이번 리뷰에서는 이렇게 임상에서 자주 관찰되는 임플란트 주위염의 위험요소(risk factors)를 살펴보고, 임플란트의 식립 위치적 영향에 대한 부분과 임상에서 해결할 수 있는 노력에 대해 알아보고자 한다.

임플란트 주위염의 위험요소

임플란트 주위염의 위험요소는 환자와 관련된 요소와 임플란트와 관련된 요소로 나눠볼 수 있다[9]. 환자와 관련된 요소는 구강위생 상태나 유지관리 참여도, 당뇨, 흡연, 치주염의 기왕력 같은 환자가 가지는 특징들이며, 임플란트 관련 요소는 임플란트 표면처리와 디자인, 식립 부위의 연조직 상태, 잔존 감염과 잔존 시멘트, 보철물의 형태와 교합 등이다[9].

환자와 관련된 요소

불량한 구강위생과 정기적인 유지관리의 부재: 불량한 구강위생은 임플란트 주위염의 위험요인이 될 수 있다. 임플란트 주위에 구강위생을 적절히 시행하지 않은 경우는 적절히 시행한 경우보다 임플란트 주위염의 발생 위험이 3.8배 높다는 연구가 있었다[10]. 실제로 임플란트 주위염을 예방하기 위한 구강위생 관리는 임상에서 중요하게 여겨진다.

임플란트 주위염의 유병률은 정기적인 유지관리를 받지 않은 환자에서 더 높다고 보고된 연구들이 많다[11]. 임플란트 수술 후 1년에 한번 정기적으로 치과를 방문했던 환자와 5년 동안 치과방문이 없었던 환자를 비교한 연구에서 임플란트 주위염의 유병률이 2배 더 높다는 연구도 있었다[12].

치주염의 기왕력: 치주염과 임플란트 주위염은 직접적인 연관이 있다는 연구가 많았다. 메타분석 연구에 의하면 치주염에 이환된 환자들이 치주적으로 건강한 환자에 비해 임플란트 주위염의 위험이 2배 높다고 보고되었다[13]. 또한 자연치에 존재하는 치주병원균들이 임플란트로 이동할 수 있기 때문에 임플란트 식립 전 치주염이 있었던 환자는 임플란트 주위염의 위험이 더 높아진다고 하였다[14,15].

흡연과 당뇨: 흡연이나 당뇨가 임플란트 주위염에 미치는 영향에 대한 연구들은 서로 상반되는 결과들이 있고, 임플란트 주위염에 흡연이나 당뇨의 직접적인 관련성은 아직 명확하게 결론 나지 않았다[9].

임플란트와 관련된 요소

임플란트 표면처리: 임플란트 표면의 거칠기는 성공적인 골융합이 이루어져 임플란트 생존율을 높이고 변연골 흡수를 줄여주는 장점이 있지만[16], 반대로 구강 내에 노출되는 경우 치태 침착이 더 잘 되어 임플란트 주위염의 위험을 높이는 요소이기도 하다[17].

임플란트 식립 부위의 연조직 상태: 임플란트 주위 연조직의 두께와 부착치은의 넓이는 임플란트의 유지관리에 중요하게 강조되고 있다[18]. 부착치은이 두껍고 넓은 경우에 임플란트 주위 구강위생을 관리하기가 더 용이하다[19]. 또한 연조직이 두꺼우면 임플란트 주위 골의 안정성도 더 유지된다는 연구도 있었다[20]. 그러나 연조직의 두께와 임플란트 주위골의 안정성과의 상관관계를 입증할 수 없었다는 연구도 있었다[21].

잔존 감염과 잔존 시멘트: 자연 치아의 치근단 병소처럼 임플란트 근단에 방사선 투과상의 골소실을 보이는 경우는 감염의 증상일 수도 있고, 아닐 수도 있다[22]. 이것은 임플란트 식립 전에 있었던 자연 치아의 치근단 병소와 관련이 있거나, 인접치의 치근단 병소 영향일 수 있다. 임플란트 보철물을 부착하기 위해 사용하는 시멘트를 완벽하게 제거하지 못하면, 임플란트 주위염의 위험요소가 될 수 있다. 잔존 시멘트는 그 자체가 이물질이면서 치태침착을 용이하게 하여 임플란트 주위염을 일으키는 원인이 될 수 있다[23].

보철물의 형태와 교합: 임플란트 보철물의 풍융도에 대한 연구를 보면, emergence angle이 30도 이상인 경우 30도 이하보다 임플란트 주위염의 유병률이 2배 이상이라고 하였다[24]. 또한 임플란트 보철물의 과도한 교합은 임플란트 주위염의 위험요인이 될 수 있고[25], 보철물과 인접치와의 접촉점 상실은 음식이 치간공극에 쌓이게 되어 지속적인 염증의 원인이 되고 결국 골소실을 유발하므로 임플란트 주위염의 위험요인이 된다고 하였다[26].

식립 위치라는 위험요소

이상과 같은 다양한 요소 외에도, 임플란트 식립 위치는 임플란트 주위염의 위험요소로 작용할 수 있다. 임플란트 식립 위치에 대해 치조골 내에서 협설측, 수직적, 수평적 위치에 대한 고려사항을 알아보면 다음과 같다.

이상적인 임플란트의 위치는 구강 내에서 기능적이고 심미적인 상부 보철물을 만들 수 있으면서, 충분한 치조골과 연조직으로 둘러싸여 있는 위치라고 여겨진다. 그래서 임플란트의 협측 골 두께가 최소 1.5–2 mm 이상 유지되도록 임플란트 매식체를 유지시킬 것을 권장한다. 적절한 골 두께는 생리적 또는 병리적인 리모델링으로 인한 골흡수를 최소화하는데, 이는 협측 골 두께가 얇을수록 치은퇴축이나 골소실이 더 잘 발생하기 때문이다[27,28]. 또한, 협측 골이 충분히 확보된다 하여도 매식체가 지나치게 구개측 또는 설측으로 위치한다면 보철물의 형태로 인해 저작과 발음에 영향을 줄 수 있고 구강위생 관리를 어렵게 한다[29]. 그리고 임플란트 식립 시 협설측 각도 또한 중요한 고려사항이다. 임플란트의 각도는 스크류 채널의 위치를 결정하게 되는데, 스크류 채널을 보철물의 교합면 쪽에서 접근이 가능해지면 스크류 유지 보철물을 만들 수 있고 또한 시멘트 유지 보철물보다 보철물의 수정이 필요할 때 제거가 더 용이하다[30,31].

임플란트는 식립하였을 때 자연치와 마찬가지로 생물학적 폭경이 형성된다[32]. 임플란트 식립 후, 지대주가 연결되면, 치근단 방향으로 1.5–2 mm의 변연골 소실이 거의 일어난다[33]. 임플란트 매식체의 적절한 깊이는 치주낭 형성을 억제하고 보철물을 심미적이면서 관리가 잘 되는 형태로 만들 수 있게 해준다. 임플란트가 너무 깊게 식립되면 치주낭을 형성하여 치은출혈을 일으키며 이는 임플란트 주위염의 위험요소가 된다[34]. 그래서 임플란트의 식립 깊이를 인접치의 백악법랑경계에서 6 mm보다 깊지 않도록 권고하는 연구도 있다[34]. 반대로 임플란트를 너무 얕게 식립하여도 이상적인 보철물 형태를 만드는 것을 어렵게 한다[24].

1993년 임플란트와 인접치와의 거리에 따른 골소실에 대한 연구가 있었으며[35], 임플란트의 식립 시 인접치아와는 1.5 mm, 인접 임플란트와는 3 mm 이상 떨어져야 한다고 권고하고 있다[36]. 임플란트 사이의 거리가 3 mm 이하일 때 골소실이 더 많이 일어나고, 3 mm 이상일 때는 더 적게 일어남을 보고하였다[36]. 3 mm 이하의 경우 임플란트 사이 치간유두의 재건이 불완전하고, 임플란트 주위염의 위험이 증가한다고 보고하였다[37]. 그러나 최근 platform switching 개념의 정립으로 인해 임플란트 사이 거리가 2 mm 이내도 임플란트 주위 건강을 유지하는 데 충분하다는 보고도 있었다[38].

이상적인 위치에 임플란트를 식립하는 것은 임플란트 주위 연조직과 경조직의 건강을 유지하는 데 도움이 되고, 적절한 풍융도를 가진 보철물의 제작과 교합력의 분산이 가능하게 한다. 또한 구강위생 관리를 용이하게 하고, 필요시 제거하여 수정이 가능한 보철물을 만들 수 있어 임플란트 주위염을 예방하는 데 기여한다[39]. 이상적인 위치를 벗어난 임플란트는 임플란트 주위염의 위험에 노출될 가능성이 더 높다[40]. 보철적으로 유리하지 않은 위치에 식립된 임플란트는 구강위생을 어렵게 하는 보철물이 제작될 수 있다. 불량한 구강위생은 치태침착을 유발하고 이는 임플란트 주위염의 위험요소로 여겨진다[41]. 그러나 치근단 방사선 사진을 이용한 후향적 연구에서는 임플란트 식립 위치와 임플란트 주위염과의 상관관계를 찾을 수 없다는 보고도 있었다[42]. 이 연구에서는 임플란트 위치가 임플란트 주위염에 미치는 직접적인 영향을 연구한 논문의 수가 많지 않고, 임플란트의 이상적인 위치에 대해 도출된 합의점이 없다는 점을 근거로 들고 있다.

구강 내 치아의 존재는 심미적인 부분과 기능적인 부분에서 중요한 역할을 한다. 치아의 결손은 단순히 음식을 저작하기 어려움을 넘어서 사람의 전신건강과 사회생활에 영향을 미쳐 일상생활의 어려움으로까지 연결될 수 있다. 치아의 결손을 재건하기 위한 여러 치료방법 중 임플란트는 예지성 있는 치료이다. 이전의 치료들과 비교 시 인접치를 손상시키지 않으면서도 치료의 성공률 또한 높아 새로운 치료의 선택지로서 충분한 매력이 있다.

그러나 다른 치료방법들처럼 임플란트도 치료의 실패로부터 자유로울 수는 없다. 골융합이 되지 않아 제거되는 조기 실패부터, 임플란트 주위 질환과 같은 생물학적 합병증, 그리고 매식체와 보철물의 여러 문제로 인한 기계적 합병증이 발견되었다. 치료의 실패를 극복하기 위한 노력을 하기에 앞서 실패의 원인을 분석하는 것도 중요한 일이라고 생각한다.

본 리뷰에서는 임플란트 주위염의 위험요소에 대해 조사하였다. 특히 여러 위험요소 중 위치적 요소에 대한 부분을 자세히 다루었다. 여러 문헌에서 임플란트 식립 위치와 임플란트 주위염과의 상관관계에 대해 보고하고 있다. 이상의 연구 결과들이 이론적으로는 설득력이 있으나, 실제로 임상에서 임플란트 식립 시에는 여러 상황에 의해 식립 위치가 영향을 받게 된다. 환자의 치조골 상태는 개개인마다 다양하며, 해부학적 구조물 또한 환자마다 변이가 있을 수 있다. 그리고, 치주질환에 이환되었던 환자들처럼 치아주변에 감염이 심했던 경우에는 치조골이 더 위축되고 이는 수술의 난이도를 높이며, 임플란트를 이상적인 위치에 식립하기가 어려워진다. 또한 임플란트 식립 시에 술자의 시야확보와 기구접근의 제한성도 식립 위치에 영향을 준다[43].

임플란트 식립 시에 발생할 수 있는 위와 같은 어려움을 극복하기 위해 진단부터 수술까지 여러 노력을 기울이게 된다. 적절한 식립 위치 평가를 위해 진단 모형과 계획된 치아 부위의 wax-up, 방사선학적 표시자를 이용하여 파노라마 또는 치근단 방사선 사진에서 식립 위치를 재현해 볼 수 있다. 좀 더 정밀한 재현을 위해 computed tomography를 촬영하면 3차원적으로 임플란트 위치를 확인하고, 협설측 골의 두께를 알 수 있다. 또한 발달된 디지털 기술로 인해 식립 부위 치조골의 골질도 색깔별로 구분해 확인할 수 있다. 수술시에는 digital guided stent를 이용한 수술이 권장된다. 디지털 기술은 더 정확한 진단에 기여하고 수술시간 단축 및 수술의 오류를 줄여준다. 그러나 스텐트 제작 과정 중의 오류와 제작된 스텐트의 적용 시에 임상에서의 오차, 비용 등의 문제로 인해 아직 통상적으로 사용하기에는 제한점이 있지만, 향후 임상에서 널리 이용될 것으로 보인다.

식립 위치와 임플란트 주위염에 대한 영향에 관한 상관관계를 찾지 못한 연구도 있었지만, 대다수의 연구들에서 위치적 중요성을 다루었다. 임플란트 주위염에서 임플란트 식립 시의 위치적 영향은 결국 보철물 제작과 연관되고, 이는 임플란트 주위염의 원인이 되는 치태침착, 즉 불량한 구강위생이 보철물의 형태에 영향을 받기 때문이라고 생각한다.

이번 리뷰에서는 임플란트 주위염의 위험요소에 대해 검토하였다. 임플란트 주위염의 위험요소들 중 환자적 요인보다 임플란트 관련요인들이 술자에 의해 더 쉽게 조절될 수 있다고 생각한다. 특히 수술 시 임플란트의 위치선정은 술자에 의한 영향이 가장 큰 부분이라고 본다. 술자 개인의 수술적 경험이 미치는 영향을 배제할 수는 없겠지만, 수술 전 정확한 진단과 수술 시 스텐트 등을 이용한 위치선정에 대한 노력은 임플란트 주위염의 위험요인을 제거하는 하나의 방법이 될 수 있을 것이다.

None.

The authors declare that they have no competing interests.