구순구개열 환자에 대한 일차 구개열성형술 후에는 다양한 합병증이 발생될 수 있다. 그중 수술 후 구개열의 일부가 재발하면서 비강과 구강이 통하는 구개 누공은 가장 흔한 합병증으로 구개열의 정도와 수술방법, 그리고 술자의 숙련도에 따라 누공 발생률이 영향을 받게 된다. 최근의 연구들에 의하면 일차 구개열성형술 후 8.6%, 9.6% 정도의 누공 발생률이 보고되고 있다[1,2].

구개 누공의 크기가 작을 경우에는 주변 조직에 발생하는 미약한 만성 염증으로 인한 foul odor 외의 임상적 증상이 없을 수도 있다. 하지만 5 mm 이상으로 큰 누공이 구개부에 존재하면 구강 내 공기압이 유지되지 못하여 과비음이 초래될 수 있기 때문에[3] 적정 시기에 반드시 외과적으로 폐쇄해 주어야 한다.

그러나 누공 주변 조직은 반흔이 광범위하게 게재되어 있어 혈행이 감소되기 때문에 구개누공 폐쇄술 후의 누공 재발률은 37%–50%에 이를 정도로[4] 구개열성형술 후에 발생한 누공의 처치는 까다로우며 경험 있는 술자도 성공을 보장할 수 없다. 이에 본 증례에서는 누공폐쇄술에 유경 협지방대를 이용하고 동시에 구강 점막층 폐쇄 시 협부 근점막피판을 적용한 수술 예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상환자는 남자 아기로 타 관련 기형이 없는 이차구개의 개열로 진단되었다. 생후 14개월에 저자에게 입천장 내 근육성형술(intravelar veloplasty)을 포함한 two-flap palatoplasty를 시행 받았으나(Fig. 1) 수술 후 누공이 발생되었다. 집안 사정으로 국외에 체류함과 동시에 코로나바이러스감염증-19 발발로 인하여 생후 49개월 시점에서 구개 누공에 대한 평가가 본원에서 이루어졌다. 장경 7 mm의 구개 누공이 경구개와 연구개의 경계 부위에서 관찰되었다(Fig. 2A). 누공 후방의 연구개에는 일차 구개열성형술 시 재위치된 근육들이 자리잡고 있었으나 연구개의 길이는 임상적으로 충분하지 못한 것으로 판단되었다(Fig. 2B).

Fig. 1. (A) Pre-operative state showing incomplete cleft palate. (B) Immediate post-operative state at the time of primary palatoplasty.

Fig. 2. Intra-operative photographic views showing 7 mm-sized mid-palatal fistula (A) and mild-degree velopharyngeal insufficiency (B). Nasal layer was reconstructed by a peri-fistula turn-down mucoperiosteal flap (C). Border of the buccinator myomucosal flap was marked (D). After elevation of a buccinator flap through the buccopharyngeal fascia, buccal fat pad was exposed (E). Posteriorly-based buccinator myomucosal flap was transposed into the defect of the oral layer (F).

환아는 좌측 귀에 경도의 만성 염증이 존재하여 이비인후과 치료를 받은 상태였고, 구개열 언어에 대한 주관적 평가 결과, 경도의 공명장애와 미약한 조음장애가 존재하였다. 최종적으로 구개열성형술 후의 구개 누공과 비인강폐쇄부전으로 진단하고 이를 해결하기 위한 수술계획으로 누공의 재발 가능성을 줄이기 위해 유경 협지방대를 적용한 누공폐쇄술과 함께 연구개의 길이 연장을 위한 협부 근점막피판술을 시행하기로 하였다.

수술은 구인두 삽관을 통한 전신마취하에 시행되었다. Dingman 견인기 장착 후 구개 누공 주변 구강점막 조직에, 골막을 포함한 turn-down 피판을 위한 절개선과 그 외측으로는 경구개와 연구개 경계부에서 연구개측에 치우친 수평절개선을 디자인하였다. 출혈 감소와 조직 확장을 위해 수술부위에 1:100,000배로 희석된 에피네프린이 포함된 리도카인을 적정량 주입하였다. Turn-down 피판으로 비강측을 폐쇄한 후 연구개 부위에서는 비강 점막층은 보존하면서 구개범거근의 부착부를 다시 박리하여 더 후방으로 재위치하였다(Fig. 2C).

좌측 협부에서 최대 크기의 후방 기저형 근점막 피판을 익돌하악봉선 부위로부터 설계하였다. 즉 상방으로는 이하선 개구부 직하방에서, 하방으로는 하악 구치부 교합면 레벨에서 서로 평행한 수평절개를 가하여 구각부에서 타원형으로 연결하였다(Fig. 2D). 절개를 가한 후 협근을 포함한 근점막 피판을 buccopharyngeal fascia로부터 들어올렸다(Fig. 2E). 자연스럽게 노출된 협지방대의 전방부를 박리한 후 회전시켜 누공이 있었던 자리를 중심으로 nasal layer의 구강측에 이장하였다. 구개범거근을 4-0 PDS (Johnson & Johnson International, Brunswick, GA, USA)로 재봉합한 후 후하방을 기시부로 한 근점막피판을 구강측 손상부(defect)에 삽입하였다(Fig. 2F). 협부 근점막피판의 공여부는 일차봉합을 시행한 후, 구개수성형술(uvuloplasty)을 포함한 구강측 점막을 봉합하여 수술을 마치고 Aquaplast^Ⓡ (Qfix, Avondale, AZ, USA)로 스탠트를 제작하여 구개부에 장착하였다.

수술 후 협부 근점막피판은 일부 dehiscence를 거쳐 치유되었고, 환자의 개구 시 불편감은 수술 후 1달경부터 해소되었다. 현재 수술 후 13개월이 경과되어 비인강폐쇄부전이 임상적으로 해결되었고(Fig. 3), 환아의 과비음으로 인한 공명장애도 개선되었다.

Fig. 3. Pre-operative (A) and 13 months post-operative (B) velopharyngeal views.

구개성형술 후 구개 누공이 발생하는 일반적인 원인은 구개 피판 형성 시 불충분한 박리에 따른 긴장도가 존재하는 상태에서의 봉합술, 수술 후 지속된 출혈로 인한 과도한 혈종의 형성, 수술 후 처치 불량으로 인한 감염, 그리고 환아나 보호자의 부주의로 인한 수술부위 외상 등을 생각할 수 있다. 본 증례에서는 입천장 내 근육성형술 시 과도한 근육층 박리로 인해 근육연결부 전방에 형성된 혈종이 누공 형성의 주원인으로 추정되었다.

합병증으로 발생된 구개 누공은 폐쇄술을 위한 수술 시기도 고려해야 한다. 누공의 위치가 구개 전방일 경우에는 치조열 골이식술 시 동시에 폐쇄할 수 있고, 비인강폐쇄부전이 동반된 경우에는 인두피판술 시 누공폐쇄술을 같은 수술야(operative field)에서 진행할 수도 있다. 무엇보다도 구개 누공에 대한 폐쇄술은 주변 조직에 대한 광범위한 박리가 필요함으로 성장, 발육 중인 상악골의 성장에 악영향을 미칠 수 있다. 저자의 선행연구에 의하면[5] 경구개의 성장을 고려하여 최소한 4세까지는 경구개의 골막을 다시 박리하는 수술은 제한하는 것을 권장한다. 본 증례에서는 환아의 집안 사정으로 5세경에 누공폐쇄술이 이루어져 적절한 시기라고 여겨지며 또한 이 시기는 비인강폐쇄부전을 외과적으로 교정하기 위한 수술 적기이기도 하다[6].

본 증례에서와 같이 누공폐쇄술과 비인강폐쇄부전 교정술을 함께 시행할 경우 선택할 수 있는 방법은 다양하다. 구순구개열 외과의사들이 많이 사용하는 인두피판술을 고려할 수 있는데 본 증례의 경우 발음장애가 심하지 않았고, 인두피판으로 폐쇄하기에는 누공의 위치가 전방에 치우쳐 있어 선택하지 않았다. 또한 Furlow 이중대위 Z성형술을 고려할 수 있는데 이 방법은 연구개의 길이 연장 효과가 우수한 것으로 보고되고 있으나[7], 본 증례에서와 같이 수술야에 반흔이 많을 경우 수술 효과가 제한적일 것으로 판단하였다. 반면에 협부근점막피판은 구개부와 인접해 있고 반흔이 없는 신선 점막조직이며 공여부 합병증이 거의 없기 때문에[8] 본 증례에서 선택하였으며, 그 결과 임상적으로 10 mm 정도의 연구개 길이 연장 효과를 획득하였다. 또한 협부근점막피판을 사용함으로써 구강층일차봉합을 위한 구개피판을 들어올리기 위한 수술조작인, 경구개 골막에 대한 광범위한 박리를 하지 않음으로써 장기적으로 상악골 성장 억제효과도 최소화될 것으로 판단되었다.

협부근점막피판은 1989년 Bozola 등[9]에 의해 처음 소개되었고, 혈행이 풍부하고 적절한 두께를 가지고 있으며 장협신경(long buccal nerve)이 동반되어 감각도 유지되고, 타액을 분비할 수 있는 특성 때문에 크지 않은 구강 내 손상부에 대한 재건 수술에 다양한 형태로 적용되어 왔다[10]. 구개열 관련 수술에서는 협동맥에 기반한 후방 기저형 근점막피판이 위치적으로 가장 적절한 술식으로 이용되고 있다[11,12]. 그러나 분명한 axial 피판의 형태로 적용했을 경우 3주 정도 후 피판을 분리하는 2차 수술을 시행하게 되며, 이 때 환자의 나이가 어리고 환아가 수술에 대한 거부감이 심한 경우에 2차 수술은 큰 불편함으로 다가온다.

최근 협부근점막피판에 대한 새로운 분류에서 임의형(random pattern) 협근피판이 제시된 바[13], 본 증례에서는 수술 시 영양동맥인 협동맥의 포함을 목표로 수술을 진행하였으나 환아의 협조도를 고려하여 피판 분리를 위한 2차 수술은 시행하지 않았다. 결과적으로 수술창상은 피판 전방부의 이차치유 과정을 거쳐 완전히 치유되었다. 공여부 역시 수술 직후에는 개구제한의 불편함이 있었으나 연조직이 치유됨에 따라 개구제한의 불편감 역시 해소되었다.

협지방대는 구개열수술 시 raw-surface에 대한 반흔 게재를 최소화하고 창상의 벌어짐을 예방해 주는 목적으로 특히 개열의 폭이 넓은 증례에서 적용되어 왔다. 저자의 선행연구에서도 일차 구개성형술 시 유경 협지방대를 이용하면 수술 후 누공 발생률이 평균보다 감소됨이 확인되었다[14]. 본 증례에서 협근피판 형성 시 협지방대가 자연스럽게 노출되었으므로 구개 누공 수술의 재발 가능성을 줄이기 위해 누공이 있던 위치를 중심으로 협지방대를 이장하여 주었다. 결과적으로 구개 누공은 합병증 없이 폐쇄되었고 수술 후 반흔조직의 양도 줄었을 것으로 고찰하였다.

본 증례에서는 일차 구개열성형술 후 발생한 중등도 크기의 구개 누공을 치료함에 있어 반복되는 수술에 의한 상악골 성장억제 효과를 최소화하기 위한 수술 시기와 수술 방법을 선택하여 누공의 재발 없이 수술을 시행하였으며 추가적으로 구개열 이차변형으로 인한 과비음도 개선할 수 있었다. 따라서 협근피판과 유경 협지방대의 적용을 구개누공 폐쇄술 시 선택할 수 있는 신뢰성 있는 수술방법으로 제시하는 바이다.

None.

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