부착 상실(attachment loss)로 인해 치은 변연이 치근단 쪽으로 이동하게 되면 백악-법랑 경계부(cemento-enamel junction)의 노출이 일어나면서 치은퇴축이 발생하게 된다[1]. 이러한 치은퇴축을 분류할 때 주로 Miller class로 분류하고 있으며, 이것은 손상된 치주 조직의 외형적 평가에 기반을 두고 있다[2]. Miller class I 또는 II 치은퇴축 부위에서는 치은퇴축이 발생했으나 치간골이나 연조직 상실은 없으며, Miller class III 또는 Ⅳ 치은퇴축 부위는 치은점막 경계부까지 퇴축이 연장되었을 뿐만 아니라 치간골과 치간 유두까지 상실된 상태를 일컫는다[2].

치은퇴축이 발생 시 해당 치아 주위에서 각화 치은의 양이 줄어들거나 아예 상실되기도 하며, 치아가 자극 등에 예민하게 반응하는 과민증(hypersensitivity)이 발생하기도 한다[3]. 치은퇴축으로 인한 치근 표면의 노출은 특히 전치부에서 나타나는 경우 해당 치아의 임상적 치관을 길어 보이게 만들어 심미적인 문제를 일으킨다[4].

치은퇴축으로 인한 이러한 합병증들을 해결하기 위해 유리치은이식술(free gingival graft), 측방이동판막술(laterally positioned flap), 치관판막이동술(coronally advanced flap), 상피하 결합조직 이식술(subepithelial connective tissue graft) 등의 치주 성형 수술 방법이 고려된다[3]. 여러 술식 중 유경 판막술(pedicle flap)은 치은 피개를 위한 적절한 선택으로 간주되었는데, 이는 인접 연조직과의 혈관 연결(vascular connection)이 유지될 수 있어 치근 표면에서 판막의 생존 가능성을 증가시킨다고 알려져 있기 때문이다[4]. 유경 판막술 중 특히 측방이동판막술, 치관판막이동술이 가장 흔히 사용되며, 두 술식 모두 치근피개를 위해 사용될 때 높은 성공률을 나타낸다고 알려져 있다[4].

가장 많이 채택되는 수술 방법 중 하나인 치관판막이동술은 술 후 인접 치은 조직과 색상 조화(color blending)를 이루는 치은 조직으로 퇴축을 피개할 수 있다는 장점이 있으나 치은퇴축 부위의 하방으로 적절한 각화 조직이 존재할 때 주로 사용된다[5]. 만일 퇴축 부위 하방으로는 적절한 각화 치은이 없으나 측방으로는 존재한다면, 측방이동판막술을 고려해 볼 수 있으며, 특히 단일 치은퇴축 부위에서 효과적인 결과를 기대해볼 수 있다[4]. 본 연구에서는 치은퇴축 부위의 하방으로 적절한 각화 조직이 존재하지 않는 하악 전치부 단일치에 국한된 치은퇴축을 해결하기 위해 상피하 결합조직 이식술을 동반한 측방이동판막술을 이용하여 성공적으로 치근피개를 달성한 증례를 보고하고자 한다. 본 연구에 대해서는 환자에게 설명하였고, 서면 동의를 받아 진행하였으며, 부산대학교병원 생명윤리심의위원회의 승인을 받은 후 시행되었다(IRB No. PNUH IRB 2102-005-099).

Case 1

20세 여성이 1년 전에 교정 치료를 완료한 이후부터 하악 좌측 중절치(#31) 부위 치은퇴축이 시작되었고 양치질 시 불편감이 있어 치주과에 내원하였다. 구강 내 임상 검사 및 치근단 방사선 사진 촬영 후 관찰한 결과 #31 주위 치간골이나 치간 유두 상실은 없고 #31 협측 치은만 치은점막 경계부까지 퇴축이 연장되어 있었다. 이에 치은점막 경계부까지 퇴축이 연장되어 있으나 치간골이나 연조직 상실은 없는 Miller class II 치은퇴축 상태로 진단하였다(Fig. 1A, B). 노출된 치근을 피개하기 위해 인접 치은 조직을 관찰 시 #31의 협측 치은이 퇴축된 하방으로 치근단 부위에서는 각화 치은이 아예 없고 점막만 존재하였다. 그러나 인접 치아 협측 부위에서 충분한 각화 치은이 존재하여 측방이동판막술을 이용하기로 결정하였다. 또한 환자의 치은이 매우 얇은 periodontal phenotype을 나타내었으므로 치근 피개 효과뿐만 아니라 치은의 두께를 두껍게 변형시켜 줄 수 있는 상피하 결합조직 이식술을 동반하기로 계획하였다.

Fig. 1. Case 1, initial visit. (A) Clinical photograph and (B) periapical radiograph.

먼저 수여부를 형성하기 위해 1:100,000 에피네프린이 포함된 2% 리도카인(Lidocaine; Huons, Seongnam, Korea)을 이용하여 침윤 마취를 시행 후 퇴축부에서 주위에서 시작하여 근단 쪽으로 연장되는 절개선을 긋고 치은을 제거하여 수여부를 형성하였다. 유경피판을 형성하기 위해 공여부에서 2개의 평행한 수직 절개선을 긋고 공여부 변연 치은에서 3 mm 정도 하방에서 수평 절개로 두 수직 절개선을 연결하였다. 이후 공여부인 #32 원심 부위에서 수여부인 #31 근심 부위 치은까지 부분층 판막을 형성하였다. 판막 거상 후, #31 협측 치조골에서 백악-법랑 경계부로부터 수직적으로 약 6 mm 정도의 열개형 골결손(dehiscence)이 관찰되었다(Fig. 2A). 부분층 판막의 형성 후 골막 감장 절개를 하여 판막의 장력 없이 봉합할 수 있는지 확인하였다(Fig. 2B). 수여부의 치간 유두 부위의 남은 부위를 15번 수술도(blade)를 이용하여 상피층을 벗겨내고 수여부 준비를 완료하였다. 우측 구개에서 상피하 결합조직을 채취 후 이식편을 백악-법랑 경계부보다 상방으로 위치시키고 봉합사(4-0 Vicryl; Ethicon, Somerville, NJ, USA)를 이용하여 고정하였다(Fig. 2C). 이후 최대한 상피하 결합조직 상방으로 판막을 측방으로 이동시켜 봉합사(4-0 Biotex; Purgo Biologics, Seongnam, Korea)를 이용하여 고정하였다(Fig. 2D).

Fig. 2. Case 1, during operation. Laterally positioned flap combined with a subepithelial connective tissue graft. (A) The recipient site was prepared with a partial-thickness flap. (B) A releasing incision was made for repositioning the flap laterally. (C) A subepithelial connective tissue graft was placed and fixed with a suture. (D) A laterally positioned flap with a subepithelial connective tissue graft was fixed with a suture.

수술 2주 후 봉합사를 제거하였으며 이식 부위는 잘 치유되고 있는 양상이었다(Fig. 3A). 환자에게 양치질 시 수술 부위에 자극이 가지 않도록 교육하였다. 한 달에서 2년에 걸친 추적 관찰 기간 동안 더 이상의 치은퇴축 없이 수술 부위가 잘 유지되고 있음과 동시에 치은 두께가 두꺼워짐을 확인하였다(Fig. 3B–E). 환자는 심미적으로도 만족하였으며 양치질 시 더 이상 불편감을 호소하지 않았다. 술 전 약 5 mm 정도의 치은 퇴축을 보이던 #31 협측 부위에서 술 후 2년 째 치은퇴축 양은 1 mm 이하로 유지되었다(Table 1).

Fig. 3. Case 1, follow-up. (A) After suture removal. (B) One-month follow-up. (C) Three-month follow-up. (D) One-year follow-up. (E) Two-year follow-up.

Case 2

29세 여성이 5년 전에 교정 치료를 완료하였으나 1년 전부터 하악 우측 중절치(#41) 부위에서 치은퇴축이 서서히 일어나서 더 이상 퇴축이 되지 않도록 치료받기 희망하여 치주과에 내원하였다. 환자는 찬 것에 치아가 예민함을 느껴서 매우 불편하다고 호소하였다. 구강 내 임상 검사 및 치근단 방사선 사진 촬영 후 관찰한 결과 #41 주위 치간골과 치간 유두 상실이 이미 일어났으며 #41 협측 치은 역시 치은점막 경계부까지 퇴축이 연장되어 있었다.

이에 치은점막 경계부까지 퇴축이 연장되어 있을 뿐만 아니라 치간골이나 연조직이 백악-법랑 경계부까지 상실되어 있는 Miller class III 치은퇴축 상태로 진단하였다(Fig. 4A, B). #41의 협측 치은 변연 하방으로 각화 치은이 아예 없고 근심 부위에 소대가 존재하였다. 인접 치아 협측 부위에서 충분한 각화 치은이 존재하였으므로 소대 제거와 동시에 측방이동판막술을 시행하기로 하였다. 또한 증례 1의 환자와 마찬가지로 치은이 매우 얇은 periodontal phenotype을 나타내었으므로 상피하 결합조직 이식술을 동반하기로 결정하였다.

Fig. 4. Case 2, initial visit. (A) Clinical photograph and (B) periapical radiograph.

수여부를 형성 후 공여부인 하악 우측 측절치(#42) 원심 부위에서 수여부인 #41 근심 부위 치은까지 부분층 판막을 형성하면서 소대도 제거하였다(Fig. 5A). 치간 유두 부위의 남은 부위를 blade로 탈상피화시키고 골막 감장 절개를 하여 판막의 장력이 제거됨을 확인하였다(Fig. 5B). 우측 구개에서 상피하 결합조직을 채취 후 이식편을 백악-법랑 경계부보다 상방으로 위치시키고 봉합하여 고정하였다(Fig. 5C). 이후 상피하 결합조직 상방으로 판막을 측방으로 이동시켜 봉합하였다(Fig. 5D).

Fig. 5. Case 2, during operation. Laterally positioned flap combined with a subepithelial connective tissue graft. (A) The recipient site was prepared, and the interdental papillae were deepithelialized. (B) A releasing incision was made for repositioning the flap laterally. (C) A subepithelial connective tissue graft was placed and fixed with a suture. (D) A laterally positioned flap with a subepithelial connective tissue graft was fixed with a suture.

수술 2주 후 봉합사를 제거하였으며 이식 부위는 잘 치유되고 있는 양상이었다(Fig. 6A). 한 달에서 2년에 걸친 추적 관찰 기간 동안 소대가 다시 생기지 않음을 확인하였고 치은퇴축도 더 이상 일어나지 않음과 동시에 치은의 두께도 두꺼워짐을 확인하였다(Fig. 6B–E). 또한 환자는 더 이상 치아의 과민증 증상을 호소하지 않았다. 술 전 약 6 mm 정도의 치은 퇴축을 보이던 #41 협측 부위에서 술 후 2년 째 치은퇴축 양은 1 mm 이하로 유지되었다(Table 1).

Fig. 6. Case 2, follow-up. (A) After suture removal. (B) One-month follow-up. (C) Three-month follow-up. (D) One-year follow-up. (E) Two-year follow-up.

측방이동판막술은 Grupe와 Warren [6]이 국소적인 치은퇴축의 치료를 위해 소개한 이후로부터 널리 사용되어 왔다[7]. 치관판막이동술은 소대(frenum)가 변연 치은으로 삽입(marginal insertion)될 때나 전정 깊이(vestibule depth)가 매우 얕은 경우에는 적용이 불가능하나, 측방이동판막술은 퇴축 인접 부위에 소대가 존재하거나 전정의 깊이가 얕을 때도 이용 가능하다[5]. 이는 치은퇴축 부위를 피개하기 위해 판막을 이동할 때 소대가 존재하여도 인접 각화 치은 조직을 측방으로 이동하면서 소대의 삽입을 해결할 수 있기 때문이다. 또한 치관판막이동술에 비해 측방이동판막술을 사용할 때는 치관측으로는 판막의 이동량이 많지 않기 때문에 전정 깊이가 얕아도 술식을 진행하는 데 지장이 없다[7]. 본 연구의 두 번째 증례에서 치은퇴축의 원심부위에서는 각화 치은이 충분히 존재하면서 퇴축의 근심 부위에서 소대가 퇴축 부위에 바로 인접하여 변연 치은으로 삽입되고 있었고, 상대적으로 전정 깊이가 얕은 편에 속하였으므로 치관판막이동술이 아닌 측방이동판막술을 고려하였다.

완전한 치근피개는 Miller class에 따라 결과가 달라질 수 있으며, Miller class I 또는 II 치은퇴축 부위에서는 완전한 치근피개가 예지성 있게 달성될 수 있다고 알려져 있다[8]. 그러나 이전의 연구들에서 Miller class III 또는 Ⅳ 퇴축이 발생 시 치주 성형 수술을 통한 완전한 치근피개는 의문이 된다고 보고하였다[8]. 2014년에 Lee 등[8]은 Miller class III 퇴축을 보인 하악 전치부에서 상피하 결합조직 이식술을 동반한 측방이동판막술을 통한 치근피개 시 평균 77% 정도의 치근피개율을 보고하였다. 본 연구의 두 번째 증례의 환자가 하악 우측 중절치(#41)에서 초진 시 Miller class III 퇴축을 보였으며, 상피하 결합조직 이식술을 동반한 측방이동판막술을 시행하였으나 완전한 치근피개는 이루어지지 않았다. 다만, 두 번째 환자에서 퇴축의 근심 부위에 위치하였던 소대를 제거하고 측방이동판막술을 시행하여 소대로 인한 추가적인 치은퇴축의 가능성을 낮추어 줄 수 있었다. 또한 상피하 결합조직 이식술로 치은의 두께가 두꺼워짐으로써 얇은 치은으로 인한 추가적인 치은퇴축의 위험성도 제거할 수 있었다.

측방이동판막술은 조직 이식술(tissue graft) 또는 생체 재료들(biomaterials)의 사용과 함께 이루어질 수도 있다[8]. 조직 이식술의 하나인 상피하 결합조직 이식술을 시행하면 구개에서 치은 조직을 채취해야 하는 등의 번거로움과 술 후 불편감이 있으나, 상피하 결합조직 이식술은 장기간의 안정성과 함께 높은 예지성을 지닌 치근피개를 가능하게 도와준다고 알려져 있다[9]. 일부 연구에 의하면 조직 이식술 후 이식된 구개 조직이 피개되지 못하고 그대로 노출된 채로 구강 내 남아 있어도 생존하여 각화 조직의 두께는 증가될 수 있다고 보고되었다[3]. 그러나 혈관이 없는 치근 표면(avascularized root surface)과 같이 충분한 혈액 공급을 받을 수 없는 부위에서 이식편이 판막으로 완전히 피개되지 못한 채 노출되어 있는 경우 이식편의 국소적인 괴사 위험성이 증가할 수 있는 점도 고려해야만 한다[10]. 상피하 결합조직 이식술과 함께 이용되는 측방이동판막술은 결합조직을 판막으로 피개하여 줌으로써 충분한 혈액 공급을 제공하여 두 술식 간의 시너지 효과를 일으킬 수 있을 것이다[8]. 본 연구에서도 상피하 결합조직을 이용하여 치근피개 효과를 도모하고 치은 두께를 두껍게 바꾸어 주었다. 이때 측방이동판막술로 최대한 이식편을 덮어주어 노출되는 부분을 줄여주도록 노력하였다. 측방이동판막술 시 결합조직 이식편을 고정하고 나서 판막으로 피개하고 난 후 인접치 공여부에서 이식편이 노출된 채로 남아있을 수도 있는데, 이 부분의 괴사 위험성을 낮춰주기 위해 공여부의 치주조직이 건강하고 치조골 소실이 없는지 술 전에 확인이 필요할 것이다. 두 번째 증례에서 공여부에서 부분층 판막을 형성 후 열개나 천공과 같은 골결손 부위가 없는 것을 확인 후 이식편을 위치시켰으므로, 이식편이 판막으로 모두 피개되지 못하고 일부 노출되었으나 괴사는 일어나지 않았다.

치근피개술 직후 백악-법랑 경계부에 대한 치은 변연의 위치는 완전한 치은 피개술의 결과에 영향을 미치는 것으로 보이며, 봉합 후 최종 치은 변연의 위치가 치관측으로 위치될수록 완전한 치근피개를 얻을 가능성이 커지는 것으로 알려져 있다[7]. 통상적으로 술 후 연조직 수축을 보상하기 위해 가급적 치근 표면의 노출이 없도록 봉합 후 백악-법랑 경계부에 대해 치은 변연의 위치가 2 mm 정도 치관측으로 위치되기를 권고한다[11]. 본 증례에서는 상피하 결합조직 이식편을 완전한 치근피개가 이루어질 수 있도록 백악-법랑 경계부보다 상방으로 위치시키고, 수여부의 치간 유두 부위의 남은 부위를 수술도(blade)를 이용하여 상피층을 벗겨내고 부유 봉합을 이용하여 판막을 최대한 치관측으로 위치시키고자 노력하였다. 또한 술 후 최적의 치유를 위해서는 봉합 후 판막이 수동적으로 위치되어야 하는데, 이는 판막에 장력이 크게 가해질수록 치근피개 효과가 떨어지기 때문이다[7]. 따라서 판막을 측방으로 이동 시 골막 절개(periosteal incision)를 통해 판막의 장력을 줄이도록 해야 하며, 본 증례에서도 두 환자 모두에서 부분층 판막을 형성 후 골막 감장 절개를 통하여 판막의 장력 없이 봉합할 수 있도록 하였다.

측방이동판막술에서 유경 판막의 폭경이 넓을수록 혈액 공급이 원활하게 이루어짐으로써 판막의 생존 가능성이 증가하며, 적어도 3 mm 이상의 폭경이 요구된다[1]. 측방이동판막술 시 판막의 두께가 두꺼울수록, 변연 치은의 혈관화(vascularization)가 더 많이 일어나 완전한 치근피개를 기대할 수 있다[12]. 판막의 두께를 증가시키기 위해 전층 판막 거상(full-thickness elevation)이 이용될 수 있으나 이것은 인접치 공여부에서 술 후 치은퇴축 또는 골 열개(dehiscence)와 천공(fenestration)을 일으킬 위험을 증가시킬 수 있다[13]. 또한 자칫 인접치 공여부에서 노출된 골 부위의 치유에 따른 비심미적인 상처(unesthetic scar)가 생길 수도 있기 때문에 골막의 보존은 중요하다[5]. 따라서 인접치 공여부에서 판막을 형성할 때 부분층 판막을 형성하거나 변연하방 절개(sub-marginal incision)를 시행하는 것이 추천된다[14]. 본 증례에서도 두 환자 모두에서 공여부에서 술 후 치은퇴축이 우려되어 치조골 노출을 막기 위해 부분층 판막을 형성하였고, 첫 번째 환자에서는 추가적으로 변연하방 절개를 시행하였다. 또한 원활한 혈액 공급을 위해 유경 판막의 폭경을 최대한 넓게 되도록 설계하였다.

이러한 치근피개술 이후 성공적인 유지를 위해서는 병인(etiologic factors)의 제거, 치간골의 평가, 양치질 습관의 교정이 동반되어야 한다[4]. 본 증례에서도 치근피개술 이후 재발을 방지하기 위해서 양치질 시 수술 부위에 자극이 가지 않도록 환자에게 지도하였고, 구강 위생 관리가 적절히 이루어지고 있는지 추적 관찰을 계획하였다.

종합해보면, 치은퇴축이 발생한 부위의 하방에서는 적절한 각화 치은을 얻기 어려우나 인접 치은에서는 충분한 양의 각화 치은 조직이 존재하며, 소대가 치은 변연으로의 삽입되거나 전정 깊이가 얕은 경우에 상피하 결합조직 이식술을 동반한 측방이동판막술을 이용하여 치근피개를 얻을 수 있다. 본 증례에서도 치은퇴축 부위의 하방으로 적절한 각화 조직이 존재하지 않는 하악 전치부 단일치에 국한된 치은퇴축이 발생한 경우 상기의 술식을 이용하여 완전 또는 일부 치근피개뿐만 아니라 치은의 두께를 두껍게 해 줄 수 있었다.

This work was supported by clinical research grant from Pusan National University Hospital in 2022.

The authors declare that they have no competing interests.