성공적인 근관 치료를 위해서는 근관의 형태를 파악하고 충분한 근관 성형과 기계화학적 세정 후 근관 충전을 시행해야 한다. 특히나 형태학적 변이가 있는 치아의 경우, 근관 치료 전에 근관계의 형태를 철저히 이해하는 것이 중요하기 때문에 cone-beam computed tomography (CBCT)를 적극적으로 활용할 수 있다[1].

한국인을 대상으로 CBCT를 이용하여 상악 대구치의 형태학적 변이를 연구한 문헌에서 제1대구치와 제2대구치에서 치근이 원뿔 형태의 하나인 경우, 2개와 3개로 각각 따로 존재하는 경우, 3개 중 2개는 융합되고 하나만 갈라진 경우, 4개가 각각 따로 존재하는 경우, 2개는 융합되고 2개는 나뉘어진 경우, 3개가 융합된 경우 등 다양한 형태가 나타나는 것으로 보고되었다[2]. 이처럼 변이는 여러 형태를 보일 수 있으므로 파노라마와 치근단 방사선 사진에서 형태학적 변이가 의심되는 경우에 근관 치료 과정에서의 보다 나은 치료 결과를 위해 CBCT를 활용할 수 있다. CBCT는 치근과 해부학적 구조물이 2차원으로 표현되는 치근단 방사선 사진의 한계를 극복하고 구조물의 3차원적인 시각화가 가능하다. 따라서 치아와 근관계의 형태에 관한 해부학적 이해도를 높일 수 있어 이를 통해 치료 과정의 효율성을 증진시키고 치료 예후를 개선할 수 있다[1,2].

본 증례 보고에서는 형태학적 변이가 있는 상악 제1대구치에서 정확한 진단 및 효과적인 근관 치료를 통해 성공적으로 치료를 시행한 증례를 보고하고자 한다.

12세 남자 환자가 개인 치과에서 왼쪽 위 어금니의 신경치료를 받았는데도 아프다는 주소로 내원하였다. 의과적 기왕력은 없었으며 초진 시 임상 검사 및 방사선 사진 검사 상 좌측 상악 제1대구치에 대한 근관 치료 중으로 임시 가봉된 상태였다. 타진 검사 시 통증을 호소하였고 동요도는 없었으며, 치주낭 탐침 깊이는 정상이었다. 치근단 방사선 사진 상에서 해당 치아 우상치 소견을 보였고 근관 성형이 충분히 진행되지 않아 근관 내 잔존 치수에 의한 동통을 호소하는 것으로 판단하였다(Fig. 1).

Fig. 1. Preoperative radiograph and clinical photograph. (A) Panoramic radiograph. (B) Periapical radiograph on #26. (C) Intraoral photogragh on #26.

이에 따라 좌측 상악 제1대구치에 대해 비가역적 치수염으로 진단하고 근관 치료를 계획하였다. 환자와 보호자는 치료 계획에 대해 설명 들었으며, 치료 과정에 동의하였고 이에 근관 치료를 시행하였다. 근관 치료를 위해 해당 치아의 협측 및 구개측 점막에 1:100,000 에피네프린을 함유한 리도카인 국소 마취제를 이용하여 마취 후, 러버댐으로 격리하고 임시 가봉재를 제거하였다. 근관 입구의 위치를 확인하는 과정에서 우상치의 치수강 형태로 인해 육안으로 접근이 어려워 치과용 미세 현미경(OPMI Pico; Carl Zeiss, Oberkochen, Germany)을 활용하였다. 이 과정에서 근관 입구가 모두 융합된 C형 형태가 확인되어 정확한 근관계의 형태를 파악하기 위해 CBCT (CS9600; Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, USA) 촬영하였다.

CBCT 촬영 결과 근관 입구가 구개측, 근심협측 및 원심협측 근관이 모두 융합된 C형 근관의 형태로 확인되었으며 치근 중간 1/3부터 근첨부까지 치근이 융합된 형태를 보였다. 각 근관은 완전히 분리되지 않고 근관협부로 연결된 형태로 나타났다(Fig. 2). 치근의 3차원적 형태 파악을 위해 재구성(On Demand 3D version 1.0; CyberMed International, Seoul, Korea)한 이미지에서도 C형의 모양을 가진 치근을 관찰할 수 있으며 일반적인 근첨부의 모양과 달리 둥그스름한 형태를 보였다(Fig. 3).

Fig. 2. An axial view image of #26 obtained by cone-beam computed tomography. (A) The 3 canal orifices (mesio-buccal, disto-buccal, and palatal) were all fused to form a C-shape. (B) Middle 1/3 of root. (C) Apical end.

Fig. 3. Reconstruction image of cone-beam computed tomography. (A) Buccal aspect on #24–28. (B) Distal aspect on #26.

전자 근관장 측정기(DentaPort ZX; J. Morita Corp., Tokyo, Japan)와 치근단 방사선 사진을 이용하여 작업장을 설정하였으며 근심협측 및 원심협측 근관장은 15번 파일 17 mm, 구개측 근관장은 35번 파일 19 mm로 설정하였다(Fig. 4A). ProTaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland)를 사용하여 근관 성형하고 각 내원 시마다 5 mL의 2.5% NaOCl 및 치과용 초음파 기구(Newtron P5 XS; Satelec Acteon, Merignac, France)를 이용해 근관 세정을 충분히 시행하였다. 각 내원 사이에는 면구와 임시 가봉재(Caviton; GC, Tokyo, Japan)를 사용해 치관부를 임시 가봉했고 3회째 내원 시 증상이 소실됨을 확인하고 근관 충전을 시행하였다(Fig. 4A, B). CBCT 촬영에서 근단부의 치근단공 형태가 각 근관이 협부로 연결되어 일반적인 형태와는 달라 거타퍼챠를 사용한 기존 충전 방법으로는 효과적인 치근단부 밀폐가 어렵다고 판단하여 ProRoot MTA (Dentsply Sirona, Tulsa, OK, USA)를 사용해서 3개 근관의 근단부에 apical plug를 형성하고, 상부는 Duo-Beta (B&L Biotech, Ansan, Korea)와 플러거(BL-S Kondenser; B&L Biotech, Ansan, Korea)를 이용해 거타퍼챠를 열연화주입법으로 충전하였다. 코어는 복합 레진(Luxacore Z dual; DMG, Hamburg, Germany)으로 수복하였다(Fig. 4B).

Fig. 4. A periapical radiograph taken to endodontic treatment procedure on #26. (A) Working length determination with initial apical file. (B) Postoperative state of completed root canal filling and composite resin core restoration.

이후 환자의 나이가 영구치열이 완성되지 않은 성장기로 전장관 수복을 하지 않고 경과 관찰하였다. 수술 후 1개월, 6개월 경과 시에도 임상 검사 및 치근단 방사선 사진 상에서 특이소견이 관찰되지 않았으며 환자의 증상도 없었다(Fig. 5).

Fig. 5. Postoperative radiograph and clinical photograph on #26. (A) Postoperative radiograph of 1 mo follow-up. (B) Clinical photograph of 1 mo follow-up. (C) Postoperative radiograph of 6 mo follow-up. (D) Clinical photograph of 6 mo follow-up.

근관 치료의 주요 목표는 근관계의 철저한 괴사 조직 제거와 세정, 폐쇄이다. 치료되지 않은 근관은 근관 치료의 가장 흔한 실패 원인으로 치아의 형태학적 변이는 근관 분포 및 형태의 변이를 초래하기 때문에 성공적인 근관 치료를 위해서 임상의는 근관계의 복잡한 해부학적 변이에 관해 충분히 이해하고 있어야 한다[3]. CBCT는 비정상적인 치근과 근관의 형태를 평가하는 유용한 접근법으로 해부학적 변이가 있는 치아의 진단과 치료의 효율성을 높여준다. 근관의 해부학적인 형태를 3차원적으로 시각화해주는 비침습적이며 유용한 진단 도구이다[1,4].

상악 제1대구치는 상악 치아 중 가장 복잡하고 다양한 근관 형태를 보인다[5]. 치아의 주요한 해부학적 변이 중 하나는 C형 근관의 형태로 1979년 하악 대구치에서 처음 보고되었으며 각 근관이 완전히 분리되어 있지 않고 지느러미나 거미줄 같은 형태의 협부로 연결되어 있다[6]. 한국인 415명의 1,635개의 상악 대구치를 대상으로 한 CBCT 분석 연구에서 본 증례와 같이 3개의 치근이 융합된 경우는 상악 제1대구치의 경우 814개 중 0개(0.0%), 상악 제2대구치의 경우 821개 중 35개(4.26%)로 나타났다[2]. 한국인 911명을 대상으로 CBCT 촬영을 통해 상악 대구치의 C형 근관을 조사한 문헌에서 3개의 치근이 모두 융합된 경우 중, 본 증례의 경우와 동일하게 DB-MB-P 순의 원심부로 열린 C형으로 융합된 형태의 치근이 총 샘플 수 3,553개 중 40개 발견되었으며 제1대구치의 경우는 없었고 상악 제2대구치에서만 40개가 발견되었다[3]. 또 다른 연구에서 상악 제1대구치 928개, 상악 제2대구치 1,299개로 총 2,777개의 상악 대구치를 대상으로 확인했을 때, 본 증례의 경우처럼 DB-MB-P 형태의 C형 근관을 가진 상악 대구치는 제1대구치가 0개(0.0%), 제2대구치가 5개(0.4%)로 나타났다[7]. 우상치와 C형 근관의 형태를 모두 가진 상악 제2대구치의 근관 치료를 보고한 증례도 있다[8].

이처럼 해부학적 변이에 있어 치아마다 빈도의 차이는 있으나 고전적으로 보고된 형태가 아니더라도 해부학적 변이의 형태는 다양성을 보일 수 있다[2,4,9].

본 증례 보고에서는 형태학적 변이가 있는 상악 제1대구치의 진단 및 근관 치료를 보고하였으며 치료 후 6개월의 경과 관찰 기간 동안 임상 증상이나 병적 변화 없이 유지되었다. 치료 과정에서 우상치의 형태로 인해 근관 입구 및 치수강저의 위치가 육안으로 확인이 어려워 현미경을 사용해 접근했다. 근관 충전의 길이가 처음 설정한 작업장에 비해 짧은 것을 확인할 수 있었는데 이는 근관의 형태 변이로 인해 치근이 얇고 근관이 가늘어 천공이 발생할 것을 우려해 기계적 세정을 적극적으로 시행하지 못한 원인에 기인한 것으로 생각된다. 부족한 기계적 세정을 극복하기 위해 치과용 초음파 기구를 활용해 2.5% NaOCl의 세척 효능을 증대시키고자 하였다. 근관 충전 시에는 치근단공이 일반적인 형태가 아니라 3개의 근관이 모두 협부로 연결되어 개통된 형태인 것으로 간주하였고 MTA를 사용해 근단부에 apical plug를 형성한 뒤 상부를 거타퍼챠로 충전하였다. MTA는 제한적인 경우에만 거타퍼챠를 대신해 근관 충전 재료로 사용되는데 치근단공이 열린 경우에 apical barrier를 형성하기 위해 사용하는 경우가 대부분이다[10]. 해부학적 형태 변이를 가진 치아의 근관 충전에 사용하는 것이 일반적인 적응증은 아니지만 C형의 형태를 가진 치아의 근관 치료 과정에서 효과적인 치근단부 폐쇄를 위해 사용했을 때 좋은 예후를 보였다는 연구가 있다[11].

상악 제1대구치는 고전적으로 보고된 C형 근관의 호발 부위는 아니지만, 치근과 근관계의 변이는 다양한 형태를 보이기 때문에 필요한 경우 본 증례와 같이 CBCT를 이용한 정확한 진단이 필요하다. 이와 더불어 근관 치료 과정 중에 기계화학적 세정과 완전한 폐쇄의 어려움을 극복하기 위한 다양한 노력이 필요하다[7-9]. 이와 같이 치료 과정에서 복잡한 근관계를 세정 및 충전하기 위해 미세 현미경, 초음파, 수정된 충전 기법 등 가능한 수단을 적절히 활용하여 통상적인 근관 치료와 마찬가지로 최선의 예후를 위해 노력한다면 좋은 치료 결과를 도모할 수 있을 것으로 기대된다.

This research was funded by a National Research Foundation of Korea grant funded by the Korean government (NRF-2020R1F1A1048271).

The authors declare that they have no competing interests.