두통은 전 세계 유병률이 47%이고, 평생 유병률은 66%로 나타나는 매우 흔한 통증 질환이다[1]. 치과의사도 치과 진료실에 내원하는 환자들 중 두통을 호소하는 환자를 어렵지 않게 만날 수 있다. 두통의 증상은 경미하게 참을 수 있는 정도인 경우도 있으나, 어떤 형태의 두통은 통증과 동반 증상으로 인해 일상생활에 지장을 초래하여 삶의 질을 저하시키는 정도까지 다양하게 나타날 수 있다. 두통으로 인한 손실은 환자가 의료서비스를 이용하는 데 소요되는 직접적인 비용뿐만 아니라 업무능률의 저하로 인한 간접적인 비용을 포함하여 개인과 사회의 경제적 부담을 증가시키고 있는 실정이다[1,2].

국제두통학회에서는 1988년에 처음으로 두통의 분류 및 진단기준을 제시하였다. 그리고 2004년 2판, 2013년 3-베타 버전을 거쳐 2018년 3차 개정판을 발표하였다[3-6]. 가장 최근 개정된 두통의 분류는 Table 1에 기술되어 있다. 두통은 원발성 두통과 이차성 두통으로 나누어지며, 대부분은 원발성 두통이고 이차성 두통의 빈도는 낮은 편이다. 가장 흔하게 발생하는 두통은 원발성 두통 중 긴장형 두통과 편두통이며, 치과영역과 연관된 두통은 이차성 두통 중 “두개골, 목, 귀, 코, 부비동, 치아, 입 또는 기타 얼굴 및 경부 구조물의 질환에 기인한 두통 또는 얼굴통증”의 분류 내에 치아 질환과 턱관절 질환에 기인한 두통으로 기술되어 있다[6].

치과 진료실에서 두통을 호소하는 환자 중 일부는 편두통이나 긴장형 두통과 같은 원발성 두통을 가지고 있으며 치과 질환과는 연관이 없는 경우도 있고, 치아 질환이나 턱관절 질환에서 기인한 이차성 두통인 경우도 있다. 원발성 두통과 이차성 두통은 그 치료의 접근법이 서로 상이할 수 있기 때문에 정확한 진단이 매우 중요하지만, 증상이 애매모호하게 혼재되어 나타나는 경우가 있어 감별이 어려울 때가 있다.

치과의사는 각각의 두통 질환의 특성과 진단기준을 숙지하여, 원발성 두통과 치아 질환 및 턱관절 질환에서 기인한 두통을 감별 진단할 수 있어야 한다. 이에 본 종설에서는 원발성 두통 중 가장 흔한 편두통과 긴장형 두통의 국제두통분류에 따른 진단기준 및 치료법에 대하여 고찰해보고자 한다. 또한 치과에 내원한 환자 중, 즉각적인 처치를 필요로 하는 두통에 대해 의과 진료과에 의뢰할 수 있도록 이차성 두통 중 세부 분류의 두통과 드물게 발생하지만 위험한 양상의 두통에 대해서도 알아보도록 한다[7].

원발성 두통(primary headaches)

원발성 두통은 명확한 기저 원인이 되는 병적상태, 외상 또는 전신 질환이 없이 발생하는 두통을 의미한다[8]. 원발성 두통은 편두통, 긴장형 두통, 삼차자율신경두통, 기타 원발성 두통으로 분류되며, 본 종설에서는 그 중 흔한 형태인 편두통과 긴장형 두통에 대해서 기술하고자 한다. 각각의 두통의 유병률은 인종, 성별, 연령에 따라 일부 편차를 보이지만 긴장형 두통의 유병률이 가장 높게 나타나며 일반적으로 30%–60% 정도로 보고되며, 편두통의 유병률은 대략 10% 정도로 알려져 있다[1]. 원발성 두통의 발생기전은 아직 명확히 밝혀져 있지는 않지만 삼차신경혈관복합체의 통증경로와 관련된 것으로 이해되고 있다. 삼차신경혈관복합체가 활성화되면 여러 가지 통증전달물질이 유리되며 신경인성 염증반응이 발생하여 이것이 통증으로 인식되게 된다[9]. 원발성 두통은 대부분 병력청취를 통해 진단하게 되며, 통증의 빈도, 지속시간, 위치, 양상, 강도 등에 대해 면밀히 조사해야 하며, 동반되는 증상, 악화 및 완화요인에 대하여도 평가하여야 한다.

편두통

편두통은 주로 편측 옆머리, 눈 주위의 욱신거리는 박동성의 양상을 보이며, 중등도 이상의 통증강도를 보이고, 걷거나 계단을 오르는 것과 같은 일상의 신체활동에 의해 악화되며, 오심과 구토, 빛공포증, 소리공포증 등의 동반증상이 흔히 나타난다[10]. 편두통의 진단은 병력청취를 바탕으로 시행하며, 진단기준은 Table 2에 기술되어 있다[6]. 편두통을 초기에 치료하지 않으면 심한 통증과 동반증상으로 인해 일상생활에 장애가 생기고 삶의 질이 저하되므로 급성기 치료가 중요하며 일주일에 2회 이상으로 편두통의 빈도가 잦은 경우에는 예방적 치료가 필요하다. 급성기 치료약물로는 진통제 및 비스테로이드성 소염제 등을 사용하며, 본인에게 맞는 약물을 찾도록 권장한다. 아세트아미노펜, 나프록센, 디클로페낙 등의 치료 효과가 입증되어 있고, 이들 약제의 효과가 충분하지 않은 경우 편두통에 특화된 진통제인 트립탄 계열의 약물을 시도할 수 있다. 수마트립탄, 나라트립탄, 졸미트립탄 등이 개발되어 있으며, 이들 약제는 편두통의 발병의 병태생리학적 기전에 기초하여 개발된 약물로 효과가 우수하지만 비용이 비싸다는 단점이 있다. 편두통 예방치료는 두통의 발생빈도 및 통증과 장애 정도를 감소시키고 진통제의 과용을 막기 위해 시행된다. 예방치료 약물로는 베타차단제, 항뇌전증제, 삼환계항우울제, 칼슘통로차단제 등 여러 계열의 약물이 있으며, 환자의 전신상태를 고려해서 선택하여 사용한다. 예방약제는 매일 꾸준히 수개월 정도 복용해야 효과가 나타나며, 3–6개월 정도 유지한 후 두통이 조절되면 점차 줄이면서 중단하는 것이 권장된다[11].

긴장형 두통

긴장형 두통은 원발성 두통의 가장 흔한 형태이며 주로 중등도 이하의 묵직하고 조이는 느낌의 통증이 양측에 나타나며, 신체활동에 악화되지 않는다. 두개 주변의 압통을 동반하는 경우가 있다. 긴장형 두통 역시 아직 명확한 원인이 밝혀지지 않았고, 근육의 긴장, 과도한 스트레스 등이 연관되어 있을 것으로 생각된다. 긴장형 두통의 유발요인으로 스트레스, 우울, 불안, 수면부족, 호르몬 변화 등이 논의되고 있다[10]. 긴장형 두통의 진단기준은 Table 3에 기술되어 있다[6]. 치료는 편두통과 유사하게 급성기 치료와 예방치료로 나눌 수 있다. 급성기 사용 약물은 아세트아미노펜, 아스피린, 이부프로펜, 나프록센, 디클로페낙 등이 사용되며, 예방치료 약물로는 아미트립틸린 같은 삼환계항우울제가 일차선택약물로 권장된다. 약물치료 이외에도 바이오피드백, 인지행동요법, 이완훈련 등이 두통의 경감에 도움이 된다고 알려져 있다[12].

이차성 두통(secondary headaches)

이차성 두통은 두통을 유발할 수 있다고 알려진 질환에 의해 발생하는 두통이다. 두통을 유발할 수 있는 원인 질환과 함께 발생한 새로운 두통이거나, 기존의 원발성 두통이 다른 원인되는 질환과 시간 연관성을 가지고 의미 있게 악화되었거나 만성화되는 경우도 포함한다. 이차성 두통은 발생하는 원인에 의해 분류되며, 그 중 치과영역에 해당되는 항목은 “11. 두개골, 목, 눈, 귀, 코, 부비동, 치아, 입 또는 기타 얼굴 및 경부 구조물의 질환에 기인한 두통 또는 얼굴통증”의 세부 분류로 기술되어 있다.

치아 질환에 기인한 두통의 진단기준은 Table 4와 같다[6]. 치아 질환은 보통 치통으로 나타나지만 만성화된 통증에서 측두하악장애, 안면통증, 연관통, 원발성 두통, 신경통, 비특이적 안면통과 같은 다양한 양상으로 발현되기도 하며, 반대로 이러한 통증 질환이 치아통증의 양상으로 나타나기도 한다[13,14]. 이들 통증 질환 모두는 진성 치아통증과 구별하기 어려울 수 있다. 치과의사들은 두통이나 신경통과 같은 진단에 익숙하지 않고, 의사들은 치아 통증에 생소하여 부적절한 진단이 이루어지면 환자에게 불필요한 치과적, 의과적 치료가 시행되기도 한다[15]. 치아 질환에 기인한 두통의 가장 흔한 원인은 치수 또는 치주의 감염이나 농양 또는 부분 맹출된 하악 지치 주위의 염증 같은 외상 자극에 의한 것이다[16].

턱관절 질환에 기인한 두통의 진단기준은 Table 5와 같다[6]. 이 통증은 일반적으로 측두부에 위치하며, 한쪽 또는 양쪽으로 나타난다. 때로는 턱관절 질환에 기인한 두통과 근육 긴장으로 발생하는 긴장형 두통과는 서로 겹치는 부분이 있고, 턱관절 질환에 기인한 두통의 진단이 모호할 때는 긴장형 두통이나 그 아형의 한 가지로 분류하도록 권장된다.

턱관절 질환과 두통의 연관성은 많은 문헌에서 보고된 바 있다. 한 연구에서 두통 환자의 56.1%에서 턱관절 질환을 가지고 있음을 보고하였고, 편두통과 긴장형 두통을 동시에 가진 환자군에서 가장 높은 유병률을 나타냈다[17]. 다른 연구에서는 턱관절 질환 환자의 27.4%에서 두통을 호소하였고, 턱관절 질환이 없는 대조군에서 두통의 유병률은 15.2%로 유의미한 차이를 보고하였다[18]. 다른 연구에서는 턱관절 질환 환자의 두통을 분류했을 때 긴장형 두통이 49%, 편두통은 21.5%로 나타났으며 대다수의 환자에서 두개 주변 압통 소견이 관찰되었다[19]. Glaros 등[20]은 두통 환자에서 대조군에 비해 턱의 통증, 근육의 긴장도, 치아가 접촉되는 시간이 유의미하게 증가되어 있음을 보고하였다. 턱관절 질환과 편두통을 가진 환자의 치료 효과를 비교한 논문에서 교합장치치료와 프로프라놀롤을 사용한 약물치료를 동시에 시행한 군이 각각의 치료를 별개로 시행한 군에 비해 두통 감소 효과가 유의미하게 우수하게 나타났음이 보고되었다[21].

턱관절 질환과 두통과의 연관성에 대한 병태생리에 관하여는 구강안면영역이 모두 삼차신경의 지배를 받고 중추에서 서로 연관되어 각 분지 간에 연관통이 발생할 수 있으며, 말초의 구심성 유해자극이 두통을 유발하기도 한다고 보고되었다[22]. 또한 통증이 만성화되면 신경인성 염증반응 및 중추의 신경가소성으로 인한 변화로 통증에 과민하게 되고, 하행억제계의 기능저하로 이는 더욱 증폭되게 된다고 제시되었다[23].

이차성 두통의 위험신호(red flags for secondary headaches)

대부분의 원발성 두통 환자에서 신경검사는 정상이다. 이러한 신경검사에 이상이 있을 경우 이차성 두통 중 위험한 질환을 의심해야 한다[9]. 이차성 두통이 의심되는 경우 뇌 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging, MRI) 및 혈액검사를 시행하지만, 모든 환자에게 시행하기에는 비용이 많이 들고, 이러한 검사를 통해 모든 이차성 두통을 진단하는 것도 불가능하다[24]. 여러 연구에서 두통 환자의 MRI에서 이상소견이 발견된 경우는 0.7%–3.7% 정도로 보고되고 있다[24-27].

이차성 두통을 의심하고, 부가적인 진단검사를 필요로 하는 특징적인 증상으로 2003년 SNOOP (systemic symptoms/signs and disease, neurologic symptoms or signs, onset sudden or onset after the age of 40 years, and change of headache pattern)가 제안되었고, 몇몇 국가와 지역의 가이드라인에서 이를 보완하여 현재는 SNNOOP10 (systemic symptoms, neoplasm in history, neurologic deficit or dysfunction, onset sudden or onset after the age of 50 years, and change in headache pattern)의 15가지 항목이 제시되어 있다[7]. 예를 들면, 신경학적 이상을 동반하는 두통의 경우 뇌졸중의 흔한 임상소견일 수 있고, 뇌경색보다 뇌출혈에서 더 높은 빈도로 관찰된다. 또한 암 환자에서 새로운 형태의 두통 발생 시에는 두개 내 전이를 의심할 수 있다. 따라서 고령의 환자, 새롭게 발생한 두통, 기존과 다른 형태의 두통 등에서는 이러한 위험신호를 고려하여 이차성 두통을 의심하고 필요 시 적절한 검사를 의뢰하여야 한다. 뚜렷한 위험신호가 없는 경우에는 영상검사나 혈액검사와 같은 부가적인 검사가 반드시 필요하지 않을 수 있다.

치과임상에서 만나는 대부분의 치과 질환은 육안관찰 및 영상검사, 타진, 동요도, 치수생활력 검사 등을 통하여 진단할 수 있다. 하지만 이러한 임상검사에서 환자의 통증을 설명할 만한 합당한 이상소견이 관찰되지 않는다면 다른 질환에 의한 통증을 고려하여야 한다. 그 중 하나가 두통이며 두통은 대부분 병력청취를 통해 진단하게 되므로 치과의사는 두통의 진단기준을 숙지하고 편두통, 긴장형 두통과 같은 흔한 두통의 특징을 알고 있어야 한다[28]. 세심한 병력청취를 통해 정확한 감별진단이 이루어져야 각각의 질환에 대해 적절한 치료를 시행하여 불필요한 치과적, 의과적 치료가 시행되는 것을 방지하여야 할 것이다.

두통 환자를 대할 때 가장 중요한 것은 원발성 두통인지, 이차성 두통인지, 또는 두통이 생명을 위협하거나 기타 장기에 심각한 손상을 유발할 수 있는 질환의 지표인지를 구별하는 것이다. 그러므로 임상가들은 이차성 두통의 발생 가능한 원인에 대해 알고 있어야 하며, 특히 위험한 두통 양상이 관찰되면 즉시 응급조치를 시행하고 적절한 의료기관으로 의뢰할 수 있어야 한다.

This paper was supported by Wonkwang University in 2021.

The authors declare that they have no competing interests.