병리학적 의미에서의 매복치는 일정한 맹출 시기가 지나도 치관이 맹출하지 않고 구강점막 또는 악골 내에 묻혀있는 치아를 의미하지만, 임상적으로는 치아의 형태, 위치, 방향, 맹출공간 등을 고려할 때 정상적인 맹출 시기에 이르러도 맹출하지 않을 것으로 예상되는 치아를 의미한다[1]. 제3대구치의 매복을 제외하면 상악 견치의 매복이 1%–4%로 가장 흔하게 발생하고, 하악 견치의 매복은 0.05%–0.4%로 드물게 발생한다고 알려져 있다[2,3]. 견치는 측방운동을 유도하고 교합 관계와 악궁의 대칭에 영향을 미치는 기능적, 심미적으로 중요한 치아이므로 견치의 매복은 조기에 발견하여 치료하는 것이 필요하다[4].

견치 맹출을 방해하거나 정상적인 경로를 벗어나게 하여 결국 매복에 이르게 하는 요인은 전신적, 국소적, 혹은 그 조합에 의한 것이다. 전신적으로는 유전질환이나 증후군 등이, 국소적으로는 치아-악골 크기의 부조화, 유견치의 만기잔존, 외상, 유치의 치근단 병소 등이 연관되어 있다고 알려져 있다[5]. 특히 유치로부터 기인한 병소 또는 손상이 영구치 매복에 영향을 미칠 수 있다는 점은 건강한 유치열의 유지가 후속 영구치의 정상적인 발육과 맹출을 유도하는 중요한 요소라는 점을 상기시켜 준다.

유치와 영구 계승치는 상호작용하는 하나의 단위로 생각되어야 하며, 외상이나 치아우식 등의 병소로 인해 이 단위의 항상성이 깨지면 치아와 주변 조직에 다양한 강도로 영향을 미치게 된다[6]. 소아의 구강 위생 관리 능력의 부족, 유치의 물리화학적 특성 등 다양한 이유로 인해 유치는 치아우식에 노출되기 쉽고 유치의 우식은 진행 속도가 빨라 병소가 치수에 빠르게 도달하게 된다[7,8]. 유치의 깊은 우식 치료 시 치수가 노출되는 경우 흔히 시행되는 치수절단술은 치관부의 치수를 제거하고 절단된 치수조직 상방에 약제를 적용하여 건전한 치근부 치수의 생활력을 보존하는 치료법이다[9]. 치수절단술의 성공률은 83%–100%로 높은 편이지만, 실패 시 치근단 염증 및 낭종 형성을 일으킬 수 있다[10,11]. 치주조직까지 이환된 유치의 치근단 병소는 계승 영구치 치배 및 주변 구조를 변형시켜 심한 경우 영구 계승치의 변위 및 매복을 야기할 수 있다[12].

본 증례보고에서는 유견치 치수절단술의 실패와 연관되어 영구 견치의 매복이 발생하여 다양한 방법으로 치료한 증례들에 대해 보고하고자 한다. 치료 내용의 일부가 학술 자료로 사용될 수 있음에 대해 환자 및 보호자에게 설명 후 동의를 받아 진행하였다.

Case 1

9세 남자 환아가 “치아가 누워있다고 들었어요.”라는 주소로 강릉원주대학교 치과병원 소아치과에 내원하였다. 구내 검사 시 수복치료된 하악 좌측 유견치가 잔존해 있었으며 하악 좌측 견치는 촉진되지 않았다. 파노라마 방사선 사진에서 치수절단술로 치료된 하악 좌측 유견치와 근심경사되어 매복된 하악 좌측 견치를 확인하였다(Fig. 1). Cone-beam computed tomography (CBCT) 영상에서 하악 좌측 유견치 치근단에 발생한 직경 약 11 mm의 방사선 투과상 병소가 관찰되었고, 근심 설측으로 변위된 하악 견치의 교두정은 하악 양측 중절치 사이에 위치하고 있었다(Fig. 2A, B). 하악 좌측 견치의 치근은 2/3정도 형성된 시기(Fig. 2C)에 해당하였다.

Fig. 1. Pretreatment panoramic radiograph of case 1.

Fig. 2. Cone-beam computed tomography images of the case 1. (A) Diameter of the cystic lesion. (B) Position of the mandibular left canine. (C) Root development of the mandibular left canine.

하악 좌측 견치가 심하게 변위되어 맹출 경로의 자발적인 개선은 어려워 보였으며, 매복된 견치의 교두가 하악 전치 치근과 가깝게 위치하여 교정적 견인 시 인접치 치근 흡수 위험성이 높을 것으로 생각되었다. 환자 및 보호자와 상의 끝에 하악 좌측 견치의 자가치아이식술을 계획하였다. 하악 좌측 유견치를 유지한 채 3개월간 2×4 장치로 수여부의 공간을 확보한 뒤(Fig. 3A) 하악 좌측 유견치 발거 및 하악 좌측 견치의 자가치아이식술(Fig. 3B)을 시행하였다. 수술 후 시행한 조직검사 결과는 함치성 낭이었다. 수술 후 2년 관찰 시까지 하악 좌측 견치는 특별한 임상 증상이 없으며 치근 발육이 진행되었다(Fig. 3C).

Fig. 3. Treatment procedure of the case 1. (A) Space regaining for the mandibular left canine. (B) Immediately after autotransplantation of the left mandibular canine. (C) Two years after the autotransplantation of the mandibular left canine.

Case 2

11세 여자 환아가 치아 매복을 주소로 개인치과에서 강릉원주대학교 치과병원 소아치과로 의뢰되었다. 구내검사에서 수복치료된 상악 좌측 유견치와 하악 우측 유견치가 잔존한 상태였고, 하악 우측 견치는 하악 우측 중절치 설측에서 촉진되었다. 파노라마 방사선 사진에서 치수절단술로 치료된 상악 좌측 유견치와 하악 우측 유견치 및 근심으로 변위된 상악 좌측 견치와 하악 우측 견치를 확인하였다(Fig. 4). CBCT 영상에서 상악 좌측 유견치 하방의 직경 약 7.0 mm, 하악 우측 유견치 하방에 직경 약 9.7 mm의 방사선 투과상 병소가 관찰되었다(Fig. 5A, B). 상악 좌측 견치는 근심 구개측으로, 하악 우측 견치는 근심 설측으로 변위되어 있었으며(Fig. 5C, D) 두 치아 모두 치근 발달이 거의 완료되어 가는 시기였다(Fig. 5E, F).

Fig. 4. Pretreatment panoramic radiograph of case 2.

Fig. 5. Cone-beam computed tomography images of the case 2. (A) Diameter of the cystic lesion of the maxillary left deciduous canine. (B) Diameter of the cystic lesion of the mandibular right deciduous canine. (C) Position of the maxillary left canine. (D) Position of the mandibular right canine. (E) Root development of the maxillary left canine. (F) Root development of the mandibular right canine.

하악 우측 견치의 치관이 하악 좌측 측절치 치근 부위에 위치하고 있어 맹출 방향의 수정이 필요했다. 하악 우측 유견치 발치 및 소파술을 시행하면서 하악 우측 견치에 교정용 버튼을 부착하고 폐쇄맹출법으로 하악 우측 견치를 교정적으로 견인하였으며 3개월 후 하악 우측 견치가 설측에서 출은하였다. 상악 좌측 견치는 근심 변위가 심하지 않아 매복된 위치의 구개측 치은을 절제한 뒤 맹출 공간을 확보하여 자발적인 맹출을 기다렸다. 상악 우측 제1소구치를 발치하고, 상악 좌측 측절치와 상악 좌측 제1소구치 사이에 open coil을 활성화시키며 치아를 배열하여 상악 좌측 견치 맹출 공간을 확보하였고 1년 6개월 후 상악 좌측 견치가 구개측에서 출은하였다. 상악 좌측 견치와 하악 우측 견치의 출은 후 포괄적 교정치료로 치아를 배열하여 마무리하였다(Fig. 6).

Fig. 6. Posttreatment panoramic radiograph of case 2.

Case 3

9세 여자 환아가 치아 매복을 주소로 개인치과에서 강릉원주대학교 치과병원 소아치과로 의뢰되었다. 구내 검사에서 수복된 하악 우측 유견치가 잔존한 상태였고 하악 우측 견치는 설측에서 촉진되었다. 파노라마 방사선 사진에서 치수절단술로 치료된 하악 우측 유견치 및 근심으로 변위된 하악 우측 견치가 관찰되었다(Fig. 7). 하악 우측 유견치 하방의 병소크기가 작고 하악 우측 견치가 치근 발육중으로 자발적인 맹출 경로 개선 가능성이 있다고 판단하였고, 하악 우측 유견치 발치 및 소파술 후 가철성 공간 유지장치 및 lip bumper를 사용하여 하악 우측 견치 맹출 공간을 확보한 상태로 맹출 경로의 자발적인 개선 여부를 관찰하였다(Fig. 8). 하악 우측 유견치 발치 5개월 후 하악 우측 견치 맹출경로의 자발적인 개선이 이루어지는 것을 확인하였고 2년 6개월 후 하악 우측 견치가 설측에서 출은하여 이후 포괄적 교정치료를 통해 치료 중이다.

Fig. 7. Pretreatment panoramic radiograph of case 3.

Fig. 8. Changes in the position of the mandibular right canine observed in serial periapical radiographs of case 3.

유치의 우식 병소 제거 후 치수가 노출된 경우 치근부 치수에는 염증성 변화가 없다고 판단되면 치수절단술을 시행할 수 있다. 유전치의 치수절단술은 성공률이 높은 치료법이지만 장기간의 치료 성공률은 다소 감소하는 것으로 알려져 있다[13]. 치수절단술 후 실패라고 여겨지는 경우는 분지부의 방사선 투과상 병소, 치근단 골파괴, 부종 및 누공, 치근 흡수 등을 들 수 있는데[14], 치수절단술 후 발생할 수 있는 유전치의 만성적인 치근단 염증은 함치성 낭종의 발생 가능성을 높이며 본 증례보고와 같이 계승치의 매복과 같은 부작용을 일으킬 수 있다[15,16]. Azaz와 Shteyer [17]는 유치의 치근단 염증이 계승영구치로 확산되어 퇴축법랑상피의 증식을 자극하고 염증성 삼출액이 법랑질로부터 퇴축법랑상피를 분리시켜 낭종을 형성한다고 하였다.

유치 치수절단술에 많이 사용되어 온 약제인 formocresol (FC)은 치수조직의 치유를 촉진하기보다는 고정시키는 경향이 있어서 FC 치수절단술 후에는 치수가 괴사되거나 만성적인 염증이 발생한 상태로 남아있을 수 있다[18,19]. 치수절단술이 시행된 유구치와 연관된 함치성 낭의 발생 증례가 이미 다수 보고된 바 있으며[11,20,21], 본 증례보고의 첫 번째 증례 역시 유견치 하방에 발생한 방사선 투과성 병소에 대한 조직검사 결과 함치성 낭으로 밝혀졌다. 또한 FC는 돌연변이 유발 가능성, 발암성 등과 같은 안전성 문제가 지적되어 2001년부터 mineral trioxide aggregate (MTA)를 이용한 치수절단술이 그 대안으로 제안되어 왔다[22]. MTA는 경조직 형성을 촉진하고 항균작용이 있으며 세포 독성이 없어 치수절단술의 성공률을 높일 수 있다[14].

만성적인 염증이 있는 치근부 치수가 감염되지 않은 것으로 잘못 진단되어 치수절단술이 시행된 경우는 치수절단술의 실패를 일으킬 수 있는 주요 요인 중 하나이다[14]. 치료 방법 선택의 기준은 치수의 조직학적 상태이며, 이는 임상적, 방사선학적 평가로 결정된다[7]. 우식에 의한 치수 노출 후 출혈이 5분 이상 계속되는 경우는 치수절제술을 시행해야 하며, 수술 전 방사선 사진에서 치근단 투과상이 있거나 치조백선의 소실, 치근 흡수가 있는 경우 치수절단술의 성공률이 낮아진다[23,24]. 그러나 치수의 조직학적인 상태를 임상 소견 및 방사선학적으로 평가하는 것은 제한적이며 정확성이 떨어질 수 있다. 또한 유전치에서는 치관부와 치근부 치수의 경계를 구분할 수 없어 정확한 치수절단술을 시행하기 어렵고, 불완전하게 제거된 치관부 치수에 의한 압력이 치수절단술의 임상적 실패의 중요한 원인으로 지적된 바 있다[7].

Guelmann 등[25]은 치수절단술 후 첫 3개월간 나타나는 실패는 치수 염증에 대한 잘못된 진단에서 기인할 수 있는 반면 장기간 후의 실패는 수복물의 미세누출과 관련될 수 있다고 밝혔다. 치수절단술을 받은 치아에는 생활력이 있는 치수조직이 남아있기 때문에 치수절단술 후 치아 전체를 밀봉하는 수복물이 없다면 세균 독소가 수목물의 틈새로 침투하여 치근부 치수의 생활력에 영향을 줄 수 있다[10]. 특히 우식으로 인해 치수가 노출된 경우에는 치수의 회복 능력이 감소하기 때문에 치료 후 세균 침투로 인한 2차적인 치수 감염에 더 취약하며, Sonmez와 Duruturk [26]는 치수절단술 후 치아를 전장관으로 수복했을 때 아말감으로 수복한 경우보다 성공률이 높았다고 보고한 바 있다. 본 증례들에서 보고된 유견치에는 치수절단술 후 전장관 수복이 되어있지 않았으며 방사선 사진을 통해서도 수복물과 치아 사이의 gap sign이 관찰되었다(Fig. 9). 이러한 틈새를 통한 세균의 침투는 치근부 치수를 감염시켜 치근단 치주염과 낭종의 발생에 영향을 줄 수 있다.

Fig. 9. Defects in the restoration of deciduous canines after pulpotomy treatment. (A) Mandibular left deciduous canine of the case 1. (B) Maxillary left deciduous canine of the case 2. (C) Mandibular right deciduous canine of the case 3.

본 증례들에서 상악 견치는 구개측으로, 하악 견치는 설측으로 변위되어 매복되었다. 매복의 방향은 유치 치근에 대한 영구치배의 위치 및 치근단 감염의 확산 경로와 연관되었을 것으로 생각된다. 영구 계승치의 치배는 유치보다 설측에 위치하기 때문에 유견치 치근단 감염으로 인해 발생한 협측으로부터의 압력으로 인해 구개측 또는 설측으로 변위되었을 수 있다.

치수절단술 후 발생하는 견치 매복은 증상이 없는 경우가 대부분이며 항상 발생하는 것은 아니므로 정기적인 검진이 없다면 견치 매복을 조기 발견하기 어렵다[17]. 본 증례의 환자들 모두 특별한 증상이 없는 상황에서 정기검진을 위한 방사선 사진 촬영 시에 견치 매복이 확인되어 의뢰되었다. 견치 매복의 가능성을 조기에 발견하면 변위가 심해지기 전에 개입할 수 있으며, 치근이 성장 중일 때 적절히 개입해주면 활발한 맹출력으로 인해 견치가 자발적으로 맹출할 가능성이 높다. 치근성장이 완료된 경우에도 매복치의 교정적 견인과 자가치아이식술이 가능하지만 더 침습적이고 복잡하며, 자가치아이식술 시행시에도 매복치의 치근단이 미완성인 상태로 이식되었을 때 새로운 치조골의 형성을 유도할 수 있는 장점이 있다[1].

기존의 치수절단술에 대한 후향적 연구들을 살펴보면 수술 후 2–3년간의 성공률을 조사한 것이 대부분이며 실패의 기준을 유치 자체에 미치는 영향으로 한정하여 평가하였다[7,10,13,14]. 치수절단술의 성공 여부를 해당 유치에 대한 영구 계승치가 무사히 맹출하는 것까지로 확장한다면 영구 계승치가 맹출할 때까지 꾸준한 추적관찰이 필요하다. 상악 견치 매복은 10세 전후에, 하악 견치 매복은 8세 전후에 견치 치관의 융기가 관찰되지 않거나 유견치가 만기 잔존된 경우, 양측 유견치 탈락 시기에 차이가 있는 경우 의심할 수 있으며 방사선 검사를 통해 확진할 수 있다[27,28]. 증례 1의 경우 환아가 만 3세경 하악 유견치 치료를 받은 후 내원하지 않다가 6년 만에 내원했을 때 하악 견치의 매복을 확인했으며 하악 양측 유견치에 모두 치수절단술이 시행되었지만 좌측에서만 견치의 매복이 발생하였다(Fig. 10). 환자가 어린 연령에 치료를 받을수록 더 장기간의 추적관찰이 필요하며 증례 1처럼 양측 유견치 탈락 시기에 현저한 차이가 있는 경우 매복 견치의 가능성을 염두에 두고 빠른 진단 및 처치가 필요하다.

Fig. 10. Changes in mandibular left canine position of the case 1 after pulpotomy of the mandibular left deciduous canine.

이 증례보고의 한계점은 환자가 다른 병원에서 치수절단술을 받았기 때문에 초진 상태와 치료일, 사용한 약제 및 치료 방법에 대한 정확한 정보가 없다는 것이다. 이 증례보고를 통해 유견치 치수절단술의 위험성을 경고하고 수술 후 영구 계승치 맹출에 대한 정기검진의 중요성을 강조할 수 있으나 정확한 인과관계의 파악은 어렵다. 유견치 치수절단술의 실패로 인한 영구 견치 매복에 대한 통계적 및 위험요소 분석을 위해서는 다수의 환자들에 대하여 치수절단술 후 계승치 맹출까지 장기간 진행된 후향적인 연구가 필요하다.

이 증례보고에서는 유견치 치수절단술의 실패로 인한 영구 견치의 매복 증례에 대해 보고했다. 영구 견치의 매복 가능성을 높일 수 있는 유견치의 치수절단술은 매우 신중하게 시행되어야 하며, 수술 후에도 영구 견치 맹출 시까지의 정기검진의 중요성이 강조되어야 한다. 특히 유견치 치수절단술이 매우 어린 나이에 시행되었다면 더욱 장기적인 추적 관찰이 중요하다.

None.

The author declares no competing interests.