치아 마모는 치아 부식, 굴곡 파절, 교모 등으로 발생하는 치아 형태의 변화로, 정상적인 마모는 50세 이상 인구의 80% 이상이 가지고 있는 노화에 따른 자연적인 현상 중 하나이다[1]. 그러나 이갈이, 이악물기와 같은 비기능 습관이나 교합의 기능 이상으로 인해 생리적인 범위를 넘는 병적인 마모는 치아의 이동을 일으키고 치수를 괴사시키며 외상성 궤양을 야기한다. 특히 마모로 인하여 법랑질이 파괴되어 상아질이 노출되는 경우, 법랑질에 비하여 낮은 상아질의 내마모성으로 인해 치아 마모가 가속화되고, 치수가 노출되어 결국 치아 상실의 주된 원인이 될 수 있다[2]. 마모의 원인으로는 기능적인 움직임의 변화, 교합간섭, 이갈이 등이 원인이 있으며, 특히 Wazani 등[3]은 구치부의 교합 지지 상실이 잔존한 전치부의 치아 마모로 이어질 수 있다고 하였다.

전치부의 과도한 마모는 전방유도를 상실할 수 있다. 상실된 전방유도에 의해 구치부가 이개되지 못하고 과도한 측방 교합력이 발생하면, 저작근의 긴장이 증가하고 턱관절에 통증이 유발된다[4]. Dawson [5]은 구치부 치아 지지가 상실되지 않는 환자에서 나타나는 마모는 수직고경이 유지되며, 보상기전으로 지속적인 치아 정출과 치조골 증대가 일어난다고 하였다. 이러한 환자에게 수직고경의 증가는 과도한 교합력과, 보철물 파절, 턱관절의 장애를 유발할 가능성이 높다. 그러나 보상기전보다 빠르게 치아 마모가 가속화될 경우 수직고경이 감소될 수 있으며, 특히 구치부 교합 붕괴 환자의 경우 교합평면의 상실을 가져올 수 있다. 따라서 전악 수복으로 수직고경이 소실을 회복하는 경우 수직고경의 평가가 필요하다. Turner와 Missirlian [6]은 수직고경에 대한 평가 방법으로써 구치부 지지, 마모이력, 안모, 교합면 간 거리, 발음 등을 제시하였고, 수직고경이 상실하고, 수복공간이 불충분한 경우를 Category I, 수직고경이 정상이며, 수복공간이 충분한 경우를 Category II, 수직고경이 정상이나 수복공간이 불충분한 경우를 Category III로 구분하여 수직고경의 증가 여부를 평가하였다.

전악 보철 시 수직 고경의 증가에 대해 환자의 적응 여부를 평가하는 것은 매우 중요하다. Overlay 가철성 국소의치는 진단을 통해 수직고경을 결정한 이후 진단 왁스업을 하며, 임시 치아와 임시 의치를 하나의 형태로 제작하여 조절이 쉽고, 비침습적이며 무치악 부위에 쉽게 적용할 수 있다는 장점이 있다[7,8].

본 증례에서는 구치부 상실과 함께 잔존치아의 심한 마모로 인해 수직고경이 감소된 환자에서 마모의 양상과 그 원인에 대한 평가를 시행하였고, 전악 수복 시 적절한 수직고경과 반복 재현 가능한 하악위를 설정한 후 임시 수복물을 통해 환자의 적응 능력을 평가하였고, 적절한 전방유도와 교합평면을 형성하여 보철 수복물의 균등한 접촉을 형성하였다.

60세 남성 환자가 어금니가 없고 남아있는 치아가 많이 닳아 있어 식사가 불편하다는 주소로 내원하였다. 전신병력으로는 청각장애가 있으나 수화나 글을 써서 의사소통이 가능하였다. 구강 내 임상 검사 및 방사선 사진 검사 결과 상악 하악 좌우측 제1, 2대구치 상실과 상악 우측 제2소구치, 하악 좌측 제1, 2소구치에 잔존 치근이 관찰되며, 잔존 치아에 심한 마모를 확인하였다(Fig. 1). 상악 좌측 중절치, 측절치, 견치는 1도의 동요도와 협측 누공이 있으며 치은연하우식과 치수노출이 있었다. 상악 좌측 제1, 2소구치는 2도의 동요도와 협측 누공을, 하악 양측 중절치와 측절치는 동요도는 없으나, 치근단 병소를 관찰하였다. 하악 좌측 견치는 타진에 반응하고 냉검사에서 통증을 보였으며, 하악 우측 견치, 제1소구치는 1도의 동요도와 깊은 치주낭 및 치은 연하 우식을 관찰하였다(Fig. 2). 측두하악관절 방사선 사진상 과두의 병적 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 이갈이와 이악물기 습관은 없었고, 탄산음료와 질기고 단단한 음식물의 섭취빈도는 적었다. 위장관계 질환과 구토습관은 없었으며 주 저작은 잔존치아인 전치부에서 이루어졌다. 환자는 전체적인 보철수복 계획에 대해 설명들었으며, 치료에 동의하였고 이에 진단 과정을 시행하였다.

Fig. 1. Intraoral photograph before treatment. (A) Upper view, (B) right view, (C) frontal view, (D) left view, (E) lower view.

Fig. 2. Panoramic radiograph before treatment.

Fig. 3. Transcranial view. (A) Right closing, (B) right 1 inch opening, (C) right maximum opening, (D) left closing, (E) left 1 inch opening, (F) left maximum opening.

환자의 악간관계 및 수직고경을 평가하기 위하여 예비인상 체득 후 진단 모형을 제작하였다. 양수조작법을 이용하여 중심위를 유도하였으며, 안궁이전을 시행한 뒤 반조절성 교합기(Protar 7; KaVo Dental GmbH, Biberach, Germany)에 부착하였다. 진단모형분석 시 구치부 상실 및 전치부 마모로 인해 치관 길이가 짧으며, 전치부 과개교합과 비정상적인 교합평면을 관찰하였다. 수직고경을 평가하기 위해 구치부 지지 여부, 마모이력, 안모, 교합면 간 거리, 발음을 측정하였다. 치아 교모에 의한 하악 치조골의 신장을 평가하기 위해, 중절치 절단연과 순측 구강 전정 최저점 간의 수직거리를 측정한 결과, 17–18 mm로 한국 성인 유치악자 평균과 크게 차이가 나지 않았지만, 순측 구강 전정간 거리는 32 mm로 감소된 양상이었다[9]. 중절치 절단연과 순측 구강 전정간 수직거리가 평균치에 포함되어 있고, 하악 전치부 치관 길이를 8 mm라고 가정한다면, 연령에 따른 치아의 마모도를 고려하지 않았을 때, 2 mm 정도의 보상성 치아 맹출 또는 치조골의 성장이 발생했으리라 예측하였다. 구외사진 분석에서 좁은 입술 윤곽선(vermillion border)과 구각부의 처짐이 관찰되었고, Willis 계측법을 이용한 안면분석에서 1:0.90으로 하안모의 감소를 확인하였다[10]. 치찰음을 이용한 발음분석에서 2 mm 이상의 발음간격을 관찰하였으며, 교합안정거리는 8 mm였다. 임상치관 길이 분석에서는 병적인 마모로 인하여 상악 전치부의 길이는 1–7 mm, 하악 전치부의 길이는 2–8 mm로 평균치보다 짧았다.

분석 결과를 종합하였을 때, Turner와 Missirlian [6]이 제시한 분류 중 “과도한 치아 마모가 있으며, 수직고경이 감소하였고, 수복을 위한 악간 공간이 부족한 경우”인 Category I으로 판단하여, 수복공간 부족과 수직고경 감소로 진단하였고, 심미적인 수복과 저작기능 회복을 위해 5 mm의 거상량을 결정하였다. 수직 고경을 증가시키는 방법은 overlay 가철성 국소의치를 이용하여 임시치아와 임시의치를 하나의 형태로 제작하여 증가시키는 것을 계획하였다.

환자의 주소를 해결하기 위해 예후가 불량한 상악 우측 제2소구치, 좌측 중절치, 측절치, 견치, 제1, 2소구치, 하악 좌측 제1, 2소구치와 우측 제1, 2소구치를 발치하고, 상악 우측 중절치와 하악 전치부는 근관 치료를 계획하였다. 이후 결정된 중심위와 수직고경을 기준으로 저작 기능의 회복과 심미적인 수복을 위해 잔존치아들은 고정성 보철물, 무치악 부위는 임플란트를 이용하여 수복하기로 결정하였다.

Dawson [5]이 제시한 양손 유도 조작법(Dawson’s bimanual manipulation technique)을 이용하여 중심위를 유도하고 상악 하악 교합제와 알루 왁스(Alu wax; Aluwax dental products company, Allendale, MI, USA)를 이용하여 중심 교합 채득하였다. 진단 납형은 임플란트의 생리적 한계내에서 장기적인 안정성을 목표로 교합을 재구성하였다. 상악 우측 견치는 치주상태 및 예후가 양호하였으며, 견치유도를 통한 구치부 임플란트 상호보호교합을 형성하였고, 좌측은 상악 하악 다수의 임플란트 수복 및 하악 견치의 치주상태가 양호하지 않았기 때문에 군기능으로 하중을 분산시키는 교합을 형성하였다(Fig. 4). 진단납형을 기준으로 임플란트 식립을 위한 진단용 스텐트를 제작하여 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 발치와 근관 치료 이후 하악 전치부의 보철물 유지력, 환상구 효과(ferrule effect), 그리고 비대칭적인 치은연을 고려하여 치관연장술을 계획하였다. 먼저 부착치은의 넓이는 4–5 mm, 평균 치주낭의 깊이는 2–3 mm, 하악 전치부의 치관 치근비율은 1:2–3이었다. 따라서, 하악 우측 측절치의 치은연을 기준으로 치관연장술을 시행하였다(Fig. 5). 수직고경의 증가에 따른 적응 여부는 비침습적인 overlay 형태의 임시 보철물을 장착하여 평가하였다(Fig. 6).

Fig. 4. Diagnostic wax-up. (A) Canine guidance of right lateral, (B) frontal, (C) group function of left lateral, (D) lower occlusal plane, (E) lower incisal wax-up.

Fig. 5. Crown lengthening of abutment teeth. (A) Before treatment, (B) after treatment.

Fig. 6. Overlay temporary partial denture. (A) Right lateral, (B) frontal, (C) left lateral.

상악 구치부는 골이식을 동반한 임플란트(Osstem US III SA; Osstem implant, Seoul, Korea)를 식립하였으며, 임시보철물 장착 후 8주간의 적응 기간 동안 측두하악 관절 장애나 저작근의 피로 같은 합병증은 나타나지 않았다. 따라서, 수직고경의 증가량이 적절하다고 판단되어, 치아 삭제를 시행하였으며, 고딕아치를 이용하여 수직고경 거상 및 중심위를 채득하였고, 2차 임시 보철물을 제작하였다(Fig. 7). 4개월 후 임플란트 식립 부위에 2차 수술을 시행하였으며, 맞춤형 치과용 임플란트 지대주와 3차 임시보철물을 제작하기 위해 부가중합형 실리콘 인상재(Honigum; DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 코핑 픽업 인상을 채득하였다(Fig. 8). 8주간의 3차 임시 보철물 적응 기간 동안 안정적인 중심교합과 정상적인 측두하악관절 소견을 보였으며, 임시 치아를 기준으로 부가중합형 실리콘(O-bite; DMG)을 이용하여 교합 관계 기록하고, 교합기상에서 교차부착(cross-mounting)을 시행하였다(Fig. 9). VITA Shade guide (Vita North America, Yorba Linda, CA, USA)를 이용하여 적절한 색조를 선택하였고, CAD-CAM (Computer-aided design/computer-aided manufacturing) 이중 중첩 기술을 이용하여 임시 치아의 정보를 최종 수복물에 반영하여 제작하였다.

Fig. 7. 2nd provisional restoration. (A) Right lateral, (B) frontal, (C) left lateral.

Fig. 8. 3rd provisional restoration. (A) Gothic arch, (B) vertical dimension and centric relation taking, (C) frontal view.

Fig. 9. Final prosthesis preparation. (A–C) Interocclusal record for cross-mounting, (D) customized anterior guidance table, (E) CAD-CAM double scanning, (F) definitive prosthesis. CAD-CAM, computer-aided design/computer-aided manufacturing.

상하악 전치부는 심미성이 강화된 지르코니아(Zirmon TS; Kuwotech, Gwangju, Korea)를 이용하였고, 구치부는 강도와 내구성이 우수한 구치부 전용 지르코니아(Zirmon S; Kuwotech)를 이용하여 시멘트 유지 형태의 단일 구조 지르코니아관을 제작하였다(Fig. 10). 환자 구강 내에 장착 후, 중심위 및 편심위에서의 교합 관계 확인 후 임플란트는 임플란트 시멘트(Premier Implant cement; Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA, USA)로 자연치아는 합착용 시멘트(Rely X luting 2; 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로 접착하였다(Fig. 11).

Fig. 10. Intraoral photograph for definitive prosthesis. (A) Upper view, (B) right view, (C) frontal view, (D) left view, (E) lower view.

Fig. 11. Panoramic radiograph after treatment.

환자는 증가된 수직고경 및 최종 보철물에 잘 적응하였으며 큰 불편감을 호소하지 않았고, 심미적으로도 만족하였다(Fig. 12) 이갈이 등 특이 습관은 발생하지 않았으며, 1주일, 1개월, 3개월, 6개월의 경과 관찰 기간 동안 교합 변화를 관찰하였고, 안정적인 교합 접촉이 유지되었다.

Fig. 12. Patient extra-oral photo. (A) First visit, (B) definitive prosthesis delivery.

구치부가 붕괴되고 잔존치아에 심한 마모가 있는 환자에서 수직고경의 감소 여부 및 거상량을 결정하기 위해서는 정확한 진단 과정과 분석이 필요하다. 실제적으로 환자가 수직고경이 상실하지 않았음에도 수직고경을 무리하게 증가시키는 것은 환자의 교합양식을 변화시켜 저작근과 턱관절에 악영향을 주어, 저작기능 회복이 아닌 의원성 손상으로 결부될 수 있다[11].

본 증례에서는 상악 하악 구치부가 상실되었으며, 이로 인해 전치부의 교모가 발생하였고, 상순에서 하순에 이리는 순측 전정연의 거리가 약 32 mm로 McGrane [12]이 제시한 40 mm보다 감소되어 있었다. 환자의 안모분석에서 Willis 계측법으로 분석한 결과 하안모의 감소를 관찰하였고, 구각부의 처짐 개선이 필요하였다. 발음 검사에서는 Pound [13]가 제시한 “S” 발음이 가능한지 확인하였으며, 숫자를 이용하여 11에서부터 19까지의 발음을 통해 치찰음 분석을 하였고, “S” 발음을 이용하여 최소 발음공간을 확인하였다. 안정수직 고경과 교합 수직고경의 차이는 8 mm이며, Oh와 Jung [14]이 제시한 한국인의 평균 상악 하악 전치부 임상치관 길이와 비교 시 적게는 2 mm, 많게는 7 mm 이상 차이가 났다. 이를 토대로 적절한 수직 고경 거상량을 5 mm 결정하였으며, Abduo와 Lyons [15]는 보철 수복에 있어 턱관절 장애 문제가 없고, 안정적인 중심위가 가능하다면, 5 mm까지의 수직고경 증가는 안전하다고 하였고, Dahl 등[16]은 적절히 증가된 수직고경에 저작계가 적응한다고 하였다. 본 증례의 환자에서도 증가된 수직고경 상태에서 턱관절 장애, 보철물의 파절, 불안정한 중심위는 관찰되지 않았으며, 저작기능회복에 대해 만족하였다.

최종 보철물의 교합양식은 임플란트의 안정성을 위한 교합으로 구성하였다. Carlsson [17]은 5개의 무작위 추출 연구에서 임플란트 보철에 적용하는 다양한 교합 형태를 비교한 결과, 특정한 교합 개념이 다른 교합 양식에 비해 우위에 있지 않다고 하였다. 본 증례의 환자에서 우측은 상악 견치가 양호하였기 때문에 상호보호 교합 양식으로 최대 감합에서 구치부 임플란트가 교합되고, 측방운동 및 전방운동 시 구치부를 이개하여 임플란트 보철물을 보호하고자 하였다. 좌측은 상악 하악 모두 다수의 임플란트와 하악 견치를 보완하기 위해 군기능으로 형성하였고, 측방력을 분산시켜 하중을 분담하였다.

최종 보철물의 재료는 환자의 골융기와 사각형 안모, 환자의 저작 습관 등을 고려하여 기계적 물성이 우수한 단일 구조 지르코니아로 수복하였다. 상악 하악 전치부는 기존의 지르코니아보다 투명도와 색상이 개선된 800 MPa 강도를 가진 전치부용 지르코니아를 착색하여 사용하였고, 심미성을 확보함과 동시에 기존의 비니어 도재 수복물의 단점인 파절의 위험성을 줄일 수 있었다[18]. 구치부는 기능과 강도를 위해 1,200 MPa 강도를 가진 구치부용 지르코니아를 사용하였다. 지르코니아의 마모도를 보고한 Kwon 등[19]에 따르면, 지르코니아-지르코니아간 대합 되는 마모도의 경우 지르코니아-금과의 마모도에서 차이가 없으며, Kim 등[20]은 임플란트 지지 보철물의 지르코니아 전장관과 금전장관과의 마모도 차이는 없다고 하였다. 따라서 심미성과 물리적인 물성을 모두 얻기 위해 지르코니아로 수복하였으며[21], 대합 되는 교합면을 면밀하게 연마하였다.

본 증례에서 구치부의 상실과 잔존 치아의 심한 마모로 인해 수직고경이 감소한 환자에서 치아 마모의 형태와 원인을 평가한 후 적절한 수직고경을 결정하고, 비침습적인 overlay 형태의 임시 보철물을 장착하여 환자의 적응 여부를 평가하였다. 환자는 증가된 수직고경 및 임시 보철물에 잘 적응하였으며, 최종 보철물을 장착하여 심미적이고 기능적인 구강회복술을 시행하였고, 6개월의 경과 관찰 기간 동안, 안정적인 교합접촉이 유지되었다.

None.

The author declares no competing interests.