쇄골두개형성이상(cleidocranial dysplasia)은 상염색체 우성 유전 질환으로, 쇄골의 형성부전, 천문 폐쇄 지연, 두개골 및 악골의 형성 이상 및 치아 이상 등을 특징으로 한다. 이 질환은 희귀 질환으로, 전 세계 유병률은 일반적으로 성별에 따른 선호도 없이 약 100만 명당 1명으로 드물게 발생한다[1,2]. 쇄골두개형성이상은 Runt 관련 전사인자 2 (Runt-related transcription factor 2, RUNX2) 유전자의 돌연변이로 인해 발생하는 것으로 알려져 있으며, RUNX2는 골격 형성과 치아 형성에 필수적인 전사인자로, 돌연변이가 발생하면 골과 치아 형성에 결함을 초래할 수 있다[3-7]. 현재 이 질환은 표현형의 다양성으로 인해 병리학적으로 최적의 기준이 확립되지 않은 상태이며, 가족 내에서도 임상 증상이 다양하게 나타날 수 있다[5].

쇄골두개형성이상의 임상 진단은 일련의 임상적 및 방사선학적 특징을 기반으로 이루어진다. 쇄골의 발육저하 또는 무형성은 쇄골두개형성이상에서 특징적으로 나타나며, 이로 인해 환자는 쇄골의 과가동성을 나타낸다. 또한 천문 및 두개골 봉합의 폐쇄가 지연되는 특징을 보인다[1,8-10]. 쇄골두개형성이상의 다른 특징으로는 단신, 단두증, 전두부 및 두정부의 돌출, 상악의 저형성, 부비동의 형성부전, 비골의 석회화 지연 또는 형성부전, 충양골(wormian bone)의 형성, 하악의 전돌, 낮은 비교(nasal bridge)와 양안 과다 격리증, 척추 측만증 또는 후만증, 단지증, 손톱 이형성증 또는 저형성증 등이 있다[1,5,10]. 쇄골두개형성이상 환자에서는 상악이 저형성되어 중안면 고경이 감소하고 골격성 III급 부정 교합의 경향을 보인다[8]. 치아에 나타나는 특징에는 영구치 맹출 지연, 다수의 매복치, 과잉치, 유치의 만기 잔존 등이 있다[1,5,10]. Mundlos [5]는 쇄골의 발육저하, 열린 천문, 과잉치 소견을 모두 보이는 환자는 쇄골두개형성이상으로 분명하게 임상 진단할 수 있다고 하였다.

쇄골두개형성이상으로 아직 진단받지 못한 채 치과에 내원하는 환자에게 방사선영상 검사는 진단 도구로 매우 유용하며, 쇄골두개형성이상의 특징적인 골과 치아의 이상을 쉽게 관찰할 수 있는 좋은 진단 기법이다[9,11]. 쇄골두개형성이상 환자에서 치과 치료는 진단 시기에 따라 치료 전략과 치료 기간이 달라질 수 있기 때문에 조기 진단은 매우 중요하다[1]. 본 증례보고는 쇄골두개형성이상 환자에서 나타나는 두개골 및 악골, 치아의 임상 및 방사선학적 특징에 중점을 두었으며, 치과에 내원하는 쇄골두개형성이상 환자의 진단에 도움을 주는 데 그 목적이 있다.

본 증례보고는 전북대학교병원 Institutional Review Board의 승인을 받았다(CUH 2024-05-035). 22세 여성 환자가 여러 치아가 완전히 맹출하지 못하고, 치열이 고르지 않아 음식 저작이 어렵고 심미적으로 불편함을 느껴 이를 개선하고자 전북대학교 치과병원에 내원하였다. 문진에서 환자는 2년 전 미끄러짐 사고로 인한 안면부 창상 치료를 받은 것과 알레르기성 비염으로 약물 치료를 받은 경험 이외에 다른 의과적 치료 경험은 없다고 하였다. 이전에 받은 치과 치료로는 구치부의 대합되지 않은 치아로 인해 기능적인 문제를 해소하기 위해 8년 전 양측 상·하악 구치부에 보철 치료를 받은 적이 있다고 하였다.

환자는 정상적인 지능을 가지고 있었다. 신장은 156 cm, 체중은 47 kg이었으며, 양쪽 어깨의 가동성이 크고 어깨는 다소 좁은 모습을 보였다. 환자의 안모에서는 전두부의 돌출, 중안면부의 함몰, 양안 과다 격리증이 관찰되었다. 구강 내 검사에서 다수 치아의 완전 또는 불완전 매복으로 인해 상·하악 치열이 불규칙하게 배열되어 있었고, 구치부는 Angle I급 교합, 전치부는 절단교합 상태를 보였다(Fig. 1).

Fig. 1. Right lateral (A), frontal (B), left lateral (C) intraoral photographs show multiple partially or completely unerupted permanent teeth and a retained maxillary right primary canine. It also shows an anterior edge-to-edge bite alignment.

정확한 진단을 위해 파노라마 방사선영상, 두부 규격 방사선영상, 콘빔 CT가 획득되었고, 2년 전 미끄러짐 사고 때 의과에서 촬영되었던 두경부 일반 CT와 후전방 흉부 방사선영상이 함께 검토되었다.

파노라마 방사선영상에서 상악동과 상악이 작고, 전비극은 하방으로 좁고 길게 V자 형태로 관찰되었으며, 관골궁은 하방으로 만곡되어 있었다. 하악지는 직선에 가깝게 전방면과 후방면이 서로 평행하게 배열된 형태로 관찰되었다. 치아는 잔존하는 2개의 유치 및 4개의 과잉치를 포함하여 상악과 하악에서 총 38개의 치아가 관찰되었다. 과잉치는 상악 우측 견치 부위에 1개, 하악 좌측 견치 부위에 1개, 하악 우측 견치 부위에 2개가 관찰되었고 모두 매복되어 있었다. 상악 우측 제1대구치, 상악 좌측 제1대구치, 하악 좌측 제2유구치와 제1대구치, 하악 우측 제2소구치와 제1대구치에는 불량 보철물이 장착되어 있었으며, 상악 우측 제1대구치와 상악 유측 유견치에서 치아우식이 관찰되었다(Fig. 2).

Fig. 2. The panoramic radiograph shows hypoplastic maxilla, poor pneumatized maxillary sinus, elongated V-shaped anterior nasal spine (white arrow), downward bend in the zygomatic arch (black arrows), and an abnormal shape of the mandibular ascending ramus with parallel-sided borders (black arrow heads).

측방 두부 규격 방사선영상에서는 두정골과 후두골, 특히 시옷 봉합에서 다수의 충양골이 관찰되었고, 유양동(mastoid air cell)이 관찰되지 않았다. 하악각이 심한 둔각을 보였고, 하악지 후방면은 직선에 가깝게 뻗은 형태를 나타냈다. 또한 상악의 열성장으로 전방 절단교합 상태가 관찰되었다(Fig 3A). 후전방 두부 규격 방사선영상에서는 전두 대천문, 전두 봉합, 시상 봉합이 개방되어 있으며, 양측 두정골 높이에 차이가 있는 모습이 관찰되었다. 또한 유양동과 전두동이 관찰되지 않았다(Fig. 3B).

Fig. 3. (A) Lateral cephalometric radiograph shows numerous wormian bones in the lambdoid suture (arrows), absent pneumatization of mastoid air cells, and marked obtuse mandibular angle. (B) Posteroanterior cephalometric radiograph shows open anterior fontanelle (black arrow) and sagittal suture (black arrow head), with absent pneumatization of frontal sinus. The sagittal suture is not completely closed, and the bilateral parietal bones show a difference in development (white arrows).

일반 CT에서는 두개안면 이형성이 많은 부분에서 관찰되었다. 전두 봉합이 닫히지 않아 발생한 전두개 결손이 있었으며, 전두 대천문이 열려 있었고, 시상 봉합이 문합되지 않으면서 양측 두정골의 발육 차이로 좌측이 더 높게 관찰되었다. 비교가 넓어 양측 안와가 서로 멀어 보였고 상악의 열성장으로 양측 상악이 움푹 들어간 형태로 관찰되었다(Fig. 4). 두정골, 측두골, 후두골에서 다수의 충양골이 관찰되었고, 양측 측두골은 돌출되고 경화되었으며, 특히 측두골의 추체부에서 경화가 심했다. 유양돌기 및 유양동의 발달이 미흡했고, 상악동과 사골동의 크기가 정상보다 작았으며, 전두동과 접형동은 결여되어 있었다. 결여된 전두동 부위는 심하게 경화되어 있었다(Fig. 5).

Fig. 4. Three-dimensional computed tomography of the skull. (A) Frontal view demonstrates delay in closure of frontal fontanelle (black arrow), and bitemporal bossing (white arrows). (B) Lateral view shows wormian bones (black arrows) and a shallow nasal root and obtuse nasofrontal angle (white arrow).

Fig. 5. Computed tomography of the skull. (A) Axial view shows parietal wormian bones (arrows). (B) Coronal view reveals thickening and sclerosis in the petrous region of the temporal bone, along with prominent poor pneumatized mastoids (arrows). (C) Sagittal view displays marked sclerotic frontal sinus (white arrow) and open metopic suture, as well as anterior fontanelle (black arrows).

콘빔 CT에서는 전두 대천문의 개방, 측두골의 경화, 시옷 봉합 등에 발생한 충양골 등 일반 CT에서 관찰되었던 두개안면 골의 형성 이상이 관찰되었으며, 또한 매복치와 과잉치의 위치 및 매복 상태, 매복치의 치근 만곡 등을 포함한 치아 이상이 관찰되었다. 상악 우측 견치, 제1소구치, 제2소구치, 상악 좌측 견치, 제1소구치, 하악 좌측 견치, 제1소구치, 제2소구치, 하악 우측 견치, 제1소구치가 매복되어 있었으며, 매복된 상악 우측 제2소구치, 상악 좌측 제1소구치, 하악 좌측 제2소구치는 특히 심한 치근 만곡을 보였다. 과잉치는 상악 우측 견치 부위에 1개, 하악 좌측 견치 부위에 1개, 하악 우측 견치 부위에 2개로 총 4개의 과잉치가 매복되어 있었다. 상악 우측 유견치와 하악 좌측 제1유구치가 잔존된 상태였다(Fig. 6).

Fig. 6. Three-dimensional cone beam computed tomography—right (A), anterior (B), left (C)—shows multiple impacted teeth including canines and premolars, with particularly severe root dilaceration in some impacted teeth (arrow head). Four supernumerary teeth are impacted (black and white arrows).

환자의 흉부 방사선영상에서는 양측 쇄골의 무형성과 늑골이 비스듬히 배열되면서 상부가 좁아지는 흉곽 형태가 관찰되었으며, 흉추 측만증이 관찰되었다(Fig. 7).

Fig. 7. Chest radiograph shows absence of both clavicles and scoliosis of the upper thoracic spine (arrows).

방사선영상과 임상 검토를 바탕으로 쇄골두개형성이상으로 임상 진단이 내려졌다. 문진했을 때 전신 질환에 대해 진단받은 병력이 없었기 때문에 환자에게 유전자 검사를 권하였으나 환자가 거부하여 진행하지 못했고, 이후 환자가 호소했던 주소를 해결하기 위한 치료 계획이 수립되었다. 상악의 발육부전과 하악의 전돌로 인한 골격성 III급 부정 교합으로 진단되었고, 치과교정과, 구강악안면외과, 치과보존과, 치과보철과 및 치주과 전문의의 협진을 통해 치료가 진행되었다. 치과 치료는 우식이 있는 치아에 수복 치료와 근관 치료가 먼저 시행되었고, 교정 치료를 진행하면서 매복치와 과잉치가 발거되고, 상악과 하악의 악교정수술을 통해 상·하악의 골격성 부조화가 개선되었다. 교정 치료 완료 후 고정성 국소의치, 단일 금관, 임플란트 등의 보철 치료가 진행되었고, 기능적이고 심미적인 구강 상태가 회복되었다(Fig. 6). 환자는 약 7년에 걸쳐 광범위한 치과 치료를 받고 나서 초기 내원 시 호소했던 저작기능의 어려움이 해소되었으며, 안모 및 구강의 심미성이 개선되었다.

쇄골두개형성이상은 인구 백만 명당 1명에 발생하는 희귀 질환으로, 주로 골과 치아의 발달에 영향을 미치는 상염색체 우성의 유전 질환이다[5]. 이 질환은 6p21 염색체에 존재하는 RUNX2 유전자의 돌연변이에 의해 발생한다고 한다고 알려져 있다[3-7,12]. Lou 등[6]은 쇄골두개형성이상 환자의 골격 이상의 정도는 RUNX2의 기능적 활동의 정량적 감소에 기인하여, RUNX2의 기능적 활동 수준이 70%로 감소할 경우 쇄골두개형성이상이 발생하며, 79%를 초과하면 정상적인 골 형성이 이루어진다고 보고하였다. 본 증례는 RUNX2 돌연변이에 대한 검사가 이루어지지 않고 임상적으로 진단이 이루어졌다. 쇄골두개형성이상으로 진단을 받은 모든 환자에서 RUNX2 돌연변이가 확인되는 것은 아니며, 실제로 이들 중 약 60%–70%에서만 RUNX2 돌연변이가 발견되었고, 30%–40%의 유전적 원인은 아직 밝혀지지 않았다[1,13,14]. 여러 연구에서 쇄골두개형성이상의 진단에 있어 다양한 골격 이상을 방사선영상을 통해 제시하며 이 질환의 임상 진단에 있어 방사선영상의 중요성을 보여주었다. 본 증례에서도 파노라마 방사선영상, CT, 콘빔 CT 등의 방사선영상을 통해 두개골, 악골, 쇄골의 골격 이상을 보여주며 쇄골두개형성이상의 진단에 있어 방사선영상의 유용성을 입증하고 있다.

쇄골두개형성이상 환자에서 대표적으로 나타나는 두개골 형성 이상은 대천문과 봉합의 폐쇄 지연으로, 특히 전두 대천문과 전두 봉합에서의 폐쇄 지연이 특징적으로 나타나며, 이는 평생 폐쇄되지 않을 수도 있다. 또한 이차 골화 중심이 발생하여 많은 충양골이 생길 수 있으며, 이는 주로 시옷 봉합에서 주로 관찰된다[15]. 문헌에 보고된 이 질환의 다른 두개골 소견으로는 단두증, 전두부와 두정부의 융기, 낮고 넓은 비교 대후두공의 확장 등이 있다[1,2,15]. 본 증례 환자의 CT에서 전방 대천문과 전두 봉합의 개방, 낮고 넓은 비교, 많은 충양골의 형성이 명확히 관찰되었고, 특히 시옷 봉합에서의 충양골 형성이 두드러지게 나타났다.

쇄골두개형성이상 환자의 안면부는 특징적으로 상악 및 관골과 부비동의 형성이 저하되어 중안면부가 짧고 하악골이 상대적으로 크며 코가 넓은 외형을 보인다. 구개는 일반적으로 전정부가 높은 V자형을 나타내면서 점막하 갈라짐의 발생률이 높다[1,2,15]. 본 증례 환자의 방사선영상에서도 상악동과 사골동이 작고, 전두동과 접형동이 결여되어 있었으며, 상악의 열성장으로 양측 상악이 움푹 들어간 양상, 전정부가 높은 V형에 가까운 경구개 등 전형적인 안면의 특징을 다수 나타냈으며, 구개의 갈라짐은 없었다.

치과에서 보편적으로 많이 사용되는 파노라마 방사선영상 및 두부 규격 방사선영상을 통해서도 쇄골두개형성이상 환자의 두개안면부 골의 이상을 쉽게 관찰하고 진단할 수 있다. McNamara 등[16]은 파노라마 방사선영상에서 정상적인 경우 하악지는 위로 올라가면서 퍼지는 형태를 보이는데 쇄골두개형성이상 환자에서는 하악지 측면 경계는 평행하고, U자 모양의 하악 절흔을 보이며, 근돌기가 상방 및 후방으로 향하며 좁고 뾰족한 형태를 보인다고 하였다. 또한 관골궁이 얇거나 불연속적이며 특히 관골궁이 하향 굴곡을 나타내며, 부비동은 작거나 없고, 상악골이 저형성되어 안와 하연과 맹출치 치관과의 거리가 가까워 보이며, 전비극이 저형성으로 하향되어 V자 모양으로 나타난다고 보고하였다. Farrow 등[1]은 쇄골두개형성이상 환자의 두부 규격 방사선영상에서 두개골 봉합에 충양골이 관찰되며, 부비동과 유양동의 함기화가 감소하거나 전혀 없다고 보고하였다. 본 증례의 환자에서도 파노라마 방사선영상에서 하악지의 평행한 상행 형태, 뾰족한 근돌기, 관골의 하방 굴곡, 상악과 상악동의 저형성, V자형 전비극이 관찰되었으며, 두부 규격 방사선영상에서 시옷 봉합 및 두정골에서의 충양골 형성과 유양돌기 및 유양동의 저형성 등이 관찰되었다.

쇄골두개형성이상 환자의 가장 일반적인 구강 증상은 유치의 만기 잔존, 영구치의 맹출 지연, 과잉치이다[1,5,6,9,17,18]. 본 증례에서는 상악 우측 유견치와 하악 좌측 제2유구치가 잔존하고 계승 영구치가 매복을 보였다. Kreiborg와 Jensen [12]은 쇄골두개형성이상에서 유치가 탈락하지 않고 잔존하는 것은 악골에서의 전반적인 골 흡수가 감소함으로써 유치와 영구치의 치판이 제때에 완전히 소실되지 못하기 때문이라고 하였으며, 치조정 가까이에 위치해 적은 골로만 덮여 있는 유치와 제1대구치는 모두 정상적으로 맹출하는 것을 반증의 근거로 들었다.

본 증례에서는, 상악에 5개, 하악에 5개로 총 10개의 영구치가 매복되어 있었다. Shi 등[19]은 모든 쇄골두개형성이상 환자에서 평균 11개의 영구치의 매복 또는 맹출 지연을 보고하였고, Symkhampha 등[11]은 환자 평균 8.3개의 매복치를 보였고, 매복치는 전치부와 소구치부에 집중되었다고 보고하였다. 본 증례에서도 매복치는 견치와 소구치에 집중되어 있었으며, 매복치의 수도 위 연구들과 유사하였다. 쇄골두개형성이상에서는 다수의 과잉치가 나타나며, 이는 영구치 치관이 완성되는 시기에 치판 잔사가 재활성화되어 발생한다[1]. Shi 등[19]은 30명의 쇄골두개형성이상 환자를 대상으로 분석한 결과 환자의 90%에서 과잉치가 나타났고, 평균 6.8개의 과잉치가 발견되었으며, 과잉치는 전치부에 63%, 소구치에 100%, 대구치부에 18.5%로 전치와 소구치부에 주로 위치했다고 보고하였다. 본 증례에서도 상악에 1개, 하악에 3개로 총 4개의 과잉치가 모두 전치부와 소구치부에 매복되어 유사한 결과를 보였다.

쇄골두개형성이상 환자에서 치과 치료는 환자의 요구, 진단 연령, 사회 경제적 상황에 따라 개인마다 달라질 수 있다. 그럼에도 불구하고, 질환을 조기에 진단하고 치료하면 최상의 결과를 얻을 수 있다는 것이 일반적인 통념이다[2,20]. 본 증례의 환자는 10대 중반에 치아의 맹출 지연과 교합 이상으로 치과에 방문했지만 쇄골두개형성이상에 대한 임상 진단은 받지 못하였었다. 환자가 조기에 인식하는 대표적인 증상이 구강 증상이기 때문에 본 증례와 같이 환자가 다른 의학적 임상 증상을 인지하지 못하고 치과에 내원하여 치과의사가 쇄골두개형성이상을 처음 진단하는 경우가 많다[11,19,21]. 따라서 치과의사는 쇄골두개형성이상의 임상 및 방사선학적 특징을 잘 알고 조기에 임상 진단할 수 있어야 하며, 이를 통해 늦은 진단에 따른 광범위한 치료와 치료 기간의 장기화를 막을 수 있을 것이다. 본 증례보고에서는 임상 및 방사선학적 특징에 중점을 두고 22세 여성에서 발견된 쇄골두개형성이상 증례를 보고하였다. 향후 치과에 내원하는 쇄골두개형성이상 환자의 진단에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

This study was supported by research funds from Jeonbuk National University Hospital, Republic of Korea.

The authors declare that they have no competing interests.