Oral Biol Res 2019; 43(1): 110-114  https://doi.org/10.21851/obr.43.01.201903.110
Dental implant restoration of mandibular bone necrosis defects caused by use of paraformaldehyde-containing paste: A case report
Won-Pyo Lee1 , Ho-Keel Hwang2 , Hyoung-Hoon Jo2 ,*
1Department of Periodontology, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea,
2Department of Conservative Dentistry, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
Correspondence to: Hyoung-Hoon Jo, Department of Conservative Dentistry, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61452, Korea. Tel: +82-62-220-3840, Fax: +82-62-223-9064, E-mail:joyendo@hanmail.net
Received: October 30, 2018; Revised: December 8, 2018; Accepted: December 11, 2018; Published online: March 31, 2019.
© Oral Biology Research. All rights reserved.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract

Depulpin, is mainly composed of paraformaldehyde, and was widely been used in the past for root canal treatment due to its ease of use. However, its use was prohibited in Korea after several side effects of paraformaldehyde on periodontal tissue were reported. This case report demonstrates a successful dental implant restoration using platelet rich fibrin and recombinant human bone morphogenetic protein-2 for an acute mandibular bone necrosis caused by use of paraformaldehyde-containing paste.

Keywords: Dental implants, Depulpin, Osteomyelitis, Osteonecrosis, Paraformaldehyde
서 론

근관치료 과정에서 통증 조절은 성공적인 치료를 위한 전제 조건이다[1]. 그러나 근관치료 시 국소마취를 통해 충분한 치수마취효과를 얻는 것은 쉬운 일이 아니다[2]. 특히 하치조신경 전달마취의 경우, 실패율이 30%–45%까지 보고될 정도로 적절한 심도의 마취 효과를 얻는 데 어려움이 있다[3]. 파라포름알데히드를 함유하는 디펄핀(Voco GmbH, Cuxhaven, Germany)은 이미 파라포름알데히드의 세포독성과 발암성이 알려졌음에도 불구하고, 치수 실활을 유도하여 통증 조절을 쉽게 해주고 이후 근관치료 과정을 용이하게 하므로[4] 치과의사들로부터 널리 사용되어 왔다. 그동안 파라포름알데히드를 포함하는 약제를 잘못 사용하여 치아 상실을 비롯해 치은 및 치주조직에 심각한 부작용이 발생한 증례들이 종종 보고되었다[5-10]. 특히 이러한 약제의 부작용으로 인해 치아 상실을 비롯하여 치주 조직이 심각하게 손상된 경우, 다시 정상적인 저작 기능 및 심미를 회복하는 과정에서 여러 가지 어려움이 뒤따르게 된다.

이에 본 증례 보고에서는 하악 좌측 제1 대구치에 대한 근관치료 과정에서 디펄핀을 사용한 후 급성 하악골 괴사가 발생하여 발치 후 혈장풍부피브린(platelet rich fibrin, PRF) 및 재조합 골형성 단백질(recombinant human bone morphogenetic protein-2, rhBMP-2)을 사용하여 골유도 재생술(guided bone regeneration, GBR) 및 성공적인 임플란트 보철수복을 시행한 증례를 소개하고자 한다.

증례보고

48세 여성 환자가 하악 좌측 제 1 대구치 부위의 저작통 및 배농을 주소로 조선대학교 치과병원에 내원하였다. 전신질환은 없었고 약 2개월 전부터 개인치과에서 #36 치아에 대한 근관치료를 받았으며, 이후 증상이 개선되지 않아 재근관치료를 위해 본원 보존과로 의뢰되었다. 초진 당시 해당 치아의 근관은 거타퍼챠 콘으로 충전되어 있었고 근관 와동은 임시 충전된 상태였으며 타진 및 저작검사 시 양성 반응을 보였고 동요도는 없었다. 설측 치주낭 깊이는 정상 범위였으나, 협측 치근이개부 치주낭 깊이는 10 mm였다. 또한, 협측 치은열구를 통해 배농이 관찰되었다. 당일 근관 내 기존 충전물을 제거하고 통상적인 근관성형 및 세정 후 수산화칼슘제제를 근관 내에 첨약하였고, 협측 치은의 배농에 대한 처치를 위해 치주과로 의뢰되었다. 국소마취 하에서 큐렛을 사용하여 소파 및 #36 협측 치은을 통해 배농, 항생제 국소도포(Minocline; Dongkook Pharm. Co., Seoul, Korea) 실시 및 전신 항생제(625 mg, Augmentin; Ilsung Pharm. Co., Seoul, Korea)를 하루에 세 번씩 일주일 동안 처방하였다. 그러나 응급 근관치료 및 치주처치를 한 지 2주일이 지났음에도 환자는 지속적인 통증 등의 불편감을 호소하였다.

이후 환자가 가져온 개인치과에서 촬영된 치근단방사선사진을 본원에서 촬영한 초진 치근단방사선사진과 비교 및 협측 판막 거상 후 임상적으로 관찰한 결과, 2개월 사이에 급성 하악골괴사가 발생되었음을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 이후, 본원으로 의뢰한 개인치과 의사와의 전화 통화에서 근관치료 시 디펄핀을 사용하였음을 확인할 수 있었으며, 최종적으로 협측 판막 거상 2주 후 #36 치아를 발거하였다.

Fig. 1.

(A) Periapical image 2 months before first visit. (B) Periapical image at first visit. (C) Buccal view 2 weeks after first visit. Acute mandibular bone necrosis was observed.


#36 치아 발거 전, 환자의 정맥혈 10 mL를 채혈 후 원심분리기(MF550; Hanil Science Industrial Co., Incheon, Korea)를 사용하여 PRF를 제조하였다. 국소마취 하에서 발거 및 발치와 소파를 시행하였다. 소파 시 발치와 협측 치조골 중격 부위에서 부골 등이 제거되었다. 소파 후, PRF를 충전하여 발치와 치유 촉진을 도모하였다(Fig. 2). 이후 환자의 통증 등의 불편감이 해결되었으며, 양호한 발치와 연조직 치유양상이 관찰되어 #36 부위에 대한 임플란트 보철수복을 진행하기로 결정하였다.

Fig. 2.

(A) Platelet rich fibrin (PRF). (B) Buccal view just before #36 tooth extraction. (C) The extracted #36 tooth. (D) Occlusal view of extraction socket just before curettage. (E) Occlusal view of extraction socket just after curettage. (F) Occlusal view of extraction socket after PRF filling.


발거 6개월 후 촬영된 cone-beam computed tomography 및 수술 시 판막 거상 후 관찰된 발치와에서 치유부전 양상이 관찰되었다(Fig. 3A, Fig. 3B). 국소마취 후, 발치와 일부 부위에 대한 재소파 및 병소 협측 치조골 부위의 피질골 천공을 시행한 후, 임플란트 fixture 5×12 mm (Superline; Dentium, Seoul, Korea)를 식립하였다(Fig. 3C). 수평적 GBR 결과를 향상시키기 위해 동종골(Dobone; CGBio, Seongnam, Korea)에 rhBMP-2(Novosis; CGBio)를 혼합하였으며(Fig. 3D), 3차원적으로 미리 제작된 티타늄 차폐막(Oss-builder; Osstem Implant Co., Seoul, Korea)으로 피개하였다(Fig. 3E). 판막의 일차 치유를 도모하기 위해 골막 감장절개 후 비흡수성봉합사(Happylon; Shirakawa Co., Takayama, Japan)로 봉합하였다(Fig. 3F). 술 후, 일주일 동안 하루에 세 번씩 항생제(Augmentin 625 mg) 및 하루에 두 번씩 진통제(Aclofen Tab.; Dong-A Pham. Co., Seoul, Korea)를 복용하도록 처방하였다.

Fig. 3.

Cone-beam computed tomography image (A) and occlusal view (B) 6 months after #36 tooth extraction. (C) Buccal view just after implant fixture placement. (D) Recombinant human bone morphogenetic protein-2. (E) Occlusal view after guided bone regeneration. (F) Occlusal view after suture.


임플란트 1차 수술 5개월 후 시행한 임플란트 2차 수술 시, 방사선학적 및 임상적으로 양호한 GBR 결과가 관찰되었다(Fig. 4). ISQ (Osstell Mentor; Osstem Implant Co.) 수치 또한 협측으로 70, 설측으로 72가 측정되어 양호한 임플란트 골유착 양상이 관찰되었다.

Fig. 4.

Cone-beam computed tomography image (A) and occlusal view (B) 5 months after first stage implant surgery.


보철물 장착 1년 후 촬영한 방사선사진 및 임상사진에서 치조골 높이가 잘 유지되고 있었으며, 보철물 주위로 건강한 부착치은이 형성되어 있었다(Fig. 5).

Fig. 5.

Panoramic radiograph (A) and buccal view (B) one year after implant prosthesis restoration.


고 찰

디펄핀은 49%의 파라포름알데히드, 38%의 리도카인, 5%의 clove oil, 3%의 Prussian balsam, 2%의 chlorothymol 및 3%의 기타 성분을 함유하고 있고, 이 중 파라포름알데히드가 치수의 실활을 유도한다[11]. 이 제제의 알려진 부작용들에도 불구하고, 근관치료 시 통증 조절을 쉽게 해주기 때문에 치과의사들로부터 널리 사용되어 왔다. 그러나 2014년부터 대한민국 식품의약품안전처에서는 치주조직 염증 및 괴사 등의 잠재적 위험요인이 있고, 파라포름알데히드 함유 제품을 사용하는 시술법이 치과대학 교육과정에 없는 점, 치과치료 시 반드시 필요하지 않는 등의 이유로 디펄핀 사용을 금지하고 있다.

파라포름알데히드는 치은이나 치조골 조직과 직접 접촉 시 괴사를 일으키게 되는데, 이전에 보고된 증례들에서는 깊은 우식 와동[5,8], 치수저 또는 측방 천공[6,9,10], 임시 수복물 탈락[7] 등으로 인해 약제가 치은 및 치조골로 누출되어 괴사가 발생하였다. 이번 증례에서는 근관 와동 내부 및 발거된 치아를 확인한 결과 천공 등의 치주조직과의 직접적인 개통 통로는 확인되지 않았다. 하지만, 발거 후 발치와 소파 시 발치와 치조골 중격에서 부골 등이 제거된 점으로 미루어 볼 때 약제의 누출 통로로는 와동 형성 후 남아 있는 치수저의 두께가 매우 얇아 치수저에 존재하는 분지부 부근관을 통한 누출 가능성이 매우 높았을 것이라고 판단된다[1]. 또한, 치료 과정 중에서 러버댐 등을 이용한 격리가 이루어지지 않았거나, 임시 수복물의 탈락으로 인해 치주조직으로 약제가 누출되었을 가능성도 고려해볼 수 있다. 또한 제조사의 지시에 따르면 생활치수에서만 소량 사용할 것을 권고하고 있는데, 실활치에 적용 시 치주조직으로 더 빠르게 확산될 수 있음을 미루어 볼 때, 약제 적용 시 실활 상태였을 가능성도 고려해볼 수 있다[9].

이번 증례에서 #36 치아 발거 후, 발치와에 PRF를 충전하여 발치와 치유 향상을 도모하였다. PRF는 환자 자신의 정맥혈로 제조되므로 가격 부담이 없으며 면역반응이 없다는 장점이 있다. 또한, 수많은 시토카인 및 성장인자들이 농축되어 있어 골재생 및 연조직 치유를 촉진시킨다[12]. Arunachalam 등[13]은 PRF가 발치와 연조직 치유를 유의적으로 향상시킨다고 보고하였다. 또한 Crisci 등[14]은 최근 연구에서 급성 골괴사를 동반한 병소 부위 치료에 PRF를 사용하여 연조직 창상치유를 촉진시킬 수 있음을 보고하였다. 이번 증례에서도 #36 발치와의 경우 급성 하악골 괴사가 발생한 병소 부위임에도 불구하고 정상적인 연조직 치유과정을 보였으며, 이로 인해 향후 GBR을 동반한 임플란트 수술을 진행할 수 있었다.

또한, #36 부위 임플란트 식립과 동시에 시행된 GBR 결과를 향상시키기 위해 동종골 및 차폐막 외에 rhBMP-2 성장인자를 추가적으로 적용하였다. rhBMPs는 1965년 Urist [15]에 의해 처음 소개되고 명명된 이래, 1988년 Wozney 등[16]이 처음으로 cloning에 성공하면서부터 본격적인 연구가 시작되었다. 그동안의 많은 연구들을 통하여 rhBMPs는 TGF-β superfamily로서, 이식되었을 때 신생골 및 신생연골을 형성한다고 알려져 있으며[17], 이 중 rhBMP-2와 rhBMP-7 등의 골유도능이 가장 우수하다고 보고되고 있다[18]. 특히, Herford와 Boyne [19]은 골수염에 의해 발생한 하악골 병소 부위에 대한 재건 수술 시에 rhBMP-2를 사용할 경우 골유도 재생 결과를 향상시킬 수 있음을 보고하였다. 이번 증례에서도, #36 발거 6개월 이후까지도 발치와 치유부전이 관찰되었지만, 임플란트 식립과 동시에 시행한 GBR 5개월 후에는 방사선학적 및 임상적으로 임플란트 주위에 양호한 경조직 증대가 관찰되었다.

디펄핀은 사용의 편의성과 이점으로 인해 그동안 근관치료시 많이 사용되어 왔으나 이번 증례와 같이 급성 치조골 괴사와 같은 심각한 부작용을 초래할 수 있으므로 사용하지 말아야 한다. 부득이 파라포름알데히드를 포함한 약제를 사용해야 할 경우, 누출이 발생하지 않도록 러버댐을 비롯한 철저한 격리 조치를 취한 후 단기간으로 사용해야 발생할 수 있는 부작용을 최대한 예방할 수 있을 것이다. 또한, 디펄핀에 의해 발생된 급성 하악골 괴사 병소 부위에 임플란트를 이용하여 재건하는 데 있어 PRF 및 rhBMP-2와 같은 성장인자 등의 부가적인 사용이 효과적일 수 있을 것이다. 향후 이에 대한 좀 더 규모 있고 장기간의심도 깊은 연구가 필요하다고 생각한다.

ACKNOWLEDGEMENTS

This study was supported by research fund from Chosun University Dental Hospital, 2019.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors declare that they have no competing interests.

References
  1. Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH. Cohen's pathways of the pulp. 10th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2011.
  2. Kaufman E, Weinstein P, Milgrom P. Difficulties in achieving local anesthesia. J Am Dent Assoc 1984;108:205-208. doi:10.14219/jada.archive.1984.0470
    Pubmed CrossRef
  3. Potocnik I, Bajrović F. Failure of inferior alveolar nerve block in endodontics. Endod Dent Traumatol 1999;15:247-251. doi:10.1111/j.1600-9657.1999.tb00782.x
    Pubmed CrossRef
  4. Lewis B. The obsolescence of formocresol. Br Dent J 2009;207:525-528. doi:10.1038/sj.bdj.2009.1103
    CrossRef
  5. Di Felice R, Lombardi T. Gingival and mandibular bone necrosis caused by a paraformaldehyde-containing paste. Endod Dent Traumatol 1998;14:196-198.
    Pubmed CrossRef
  6. Hülsmann M, Hornecker E, Redeker M. Periodontal destruction and tooth loss following pulp devitalization with Toxavit: report of a case. Endod Dent Traumatol 1993;9:216-221. doi:10.1111/j.1600-9657.1993.tb00277.x
    CrossRef
  7. Kawakami J, Muto T, Shigeo K, Takeda S, Kanazawa M. Tooth exfoliation and necrosis of the crestal bone caused by the use of formocresol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:736-738. doi:10.1067/moe.2003.100
    Pubmed CrossRef
  8. Srivastava A, Gupta KK, Tandon P, Rajipal J. Necrosis of alveolar bone secondary to endodontic treatment and its management. J Interdiscip Dent 2011;1:41-44. doi:10.4103/2229-5194.77205
    CrossRef
  9. Lee CH, Choi Y, Park S. Mandibular bone necrosis after use of paraformaldehyde-containing paste. Restor Dent Endod 2016;41:332-337. doi:10.5395/rde.2016.41.4.332
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  10. Shah DY, Khopade ST, Jain PM, Dadpe AM. Delayed repair of multiple perforations compounded with formocresol osteo-gingival necrosis. Saudi Endod J 2018;8:50-54. doi:10.4103/sej.sej_81_16
    CrossRef
  11. Moon HI, Kim SH, Hwang YC, Oh BJ, Hwang IN, Kim SH, Jeong SW, Youn C, Oh WM. Pulpal and periapical reaction to formocresol and depulpin(R) in the rat teeth. J Korean Acad Conserv Dent 2002;27:355-362. doi:10.5395/JKACD.2002.27.4.355
    CrossRef
  12. Won YH, Kim JH, Kim HS, Kim SG, Moon SY. Alternative method to regenerate bone using platelet rich fibrinmembrane. Oral Biol Res 2016;40:179-186. doi:10.21851/obr.40.4.201612.179
    CrossRef
  13. Arunachalam M, Pulikkotil SJ, Sonia N. Platelet rich fibrin in periodontal regeneration. Open Dent J 2016;10:174-181. doi:10.2174/1874210601610010174
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  14. Crisci A, Marotta G, Licito A, Serra E, Benincasa G, Crisci M. Use of leukocyte platelet (L-PRF) rich fibrin in diabetic foot ulcer with osteomyelitis (three clinical cases report). Diseases 2018;6:E30. http://doi.org/10.3390/diseases6020030
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  15. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965;150:893-899. doi:10.1126/science.150.3698.893
    CrossRef
  16. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz RW, Hewick RM, Wang EA. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science 1988;242:1528-1534. doi:10.1126/science.3201241
    Pubmed CrossRef
  17. Celeste AJ, Iannazzi JA, Taylor RC, Hewick RM, Rosen V, Wang EA, Wozney JM. Identification of transforming growth factor beta family members present in bone-inductive protein purified from bovine bone. Proc Natl Acad Sci U S A 1990;87:9843-9847. doi:10.1073/pnas.87.24.9843
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  18. Wang EA, Rosen V, D'Alessandro JS, Bauduy M, Cordes P, Harada T, Israel DI, Hewick RM, Kerns KM, LaPan P. Recombinant human bone morphogenetic protein induces bone formation. Proc Natl Acad Sci U S A 1990;87:2220-2224.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  19. Herford AS, Boyne PJ. Reconstruction of mandibular continuity defects with bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2). J Oral Maxillofac Surg 2008;66:616-624. doi:10.1016/j.joms.2007.11.021
    Pubmed CrossRef


This Article


Funding Information

Services
Social Network Service

e-submission

Archives